Fracturile diafizare ale femurului (fracturi la nivelul coapsei)

Vezi galerie foto

Fracturile diafizare ale femurului sunt acele fracturi cuprinse intre o linie superioara care trece la 3 centimetri sub micul trohanter si alta inferioara la 10 12 cm deasupra marginii superioare a condiilor.

Aceste fracturi cunosc in ultima perioada o frecventa din ce in ce mai mare datorita accidentelor rutiere cat si datorita accidentelor de munca.

De obicei ele apar in urma unor traumatisme importante si sunt deseori insotite de o stare de soc grava, mai ales cand se produc in cadrul unui politraumatism sau a unei polifracturi.

Fracturile diafizare ale femurului sunt cele mai frecvente fracturi diafizare si se intalnesc in special la adultii tineri si la copii dar varstnicii nu sunt nici ei exclusi.
Diafaza femurala este zona de localizare frecventa a fracturilor spontane pe os patologic (metastazele osoase ale unor tumori viscerale). De asemenea este si sediul unor fracturi obstetricale mai ales in prezentarile pelviene.
Mecanismul de producere poate sa fie direct (corp contondent sau prin arma de foc – in cazul fracturilor deschise), dar mai frecvent este indirect, prin flexie, cu accentuarea curburii femurale ca in caderile de la inaltime sau accidentele rutiere (izbirea genunchiului flectat de tabloul de bord), iar alteori prin torsiune ca in acidentele de schi.

In urma producerii unei fracturi se instaleaza semne generale si locale.
Semnele generale constau in agitatie, anxietate, paloare iar uneori se poate instala starea de soc mai ales in acidentele importante. Afectarea starii generale se produce mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile deschise atat la nivelul membrului superior cat si inferior, in politraumatisme cand au loc si alte leziuni viscerale.
Semnele locale ale fracturii pot fi semne de probabilitate si de certitudine.


Semnele de probabilitate sunt:
- durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul subiectiv constant si pregnant si se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functianala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe planul patului.
- tumefactia zonei insotita de deformarea regiunii, ulterior echimoza la nivelul fracturii
- deformare locala. La nivelul femurului se observa deformare in crosa cu convexitate avansata anteroextern.
- pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos.

Semnele de certitudine confirma prezenta fracturii. Aceastea sunt:
- mobilitate anormala
- prezenta crepitatie osoase
- intreruperea continuitatii osoase
- intransmisibilitatea miscarilor – imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.

Deoarece deformarea coapsei, tumefactia si celelalte semne sunt suficiente pentru diagnosticul clinic, cercetarea mobilitatii anormale si a crepitatiei osoase este mai bine sa nu fie facuta cu insistenta.
In conditiile unei fracturi incomplete (fisuri) nu sunt prezente semnele de certitudine ale fracturii ci numai semnele de probabilitate.

In fracturile diafizare joase poate apare hidrartroza genunchiului datorata fie actiunii traumatismului asupra genunchiului, fie coexistentei unei entorse, fie datorita unei tulburari circulatorii reflexe legate de vasodilatatia din focarul de fractura.

Se efectueaza radiografii de fata si profil a intregului femur care trebuie sa cuprinda inclusiv articulatiile proximala si distala pentru evidentierea unor eventuale leziuni secundare. In unele cazuri este necesara efectuarea tomografiei computerizate pentru a evidentia leziunile de parti moi

Este destul de usor de facut pe baza semnelor clinice. Radiografia este obligatorie pentru descrierea tipului de fractura, cu sau fara deplasare (mai frecventa la copii), precum si precizarea directiei si formei traiectului de fractura (simpla sau cominutiva) si a deplasarii fragmentelor. Radiografia executata din doua pozitii (fata si profil), cuprinde obligatoriu articulatia soldului si genunchiului.

Complicatiile generale imediate sunt consecinta traumatismului si sunt dependente de violenta acestuia si de teren. Acestea sunt reprezentate de:
- socul traumatic, se intalneste in toate cazurile si este dependent de violenta acestuia si de teren. Acesta se poate insoti de hemoragie importanta (1-1,5l)
- congestia pulmonara, se instaleaza mai repede la batrani dupa traumatism ducand la bronhopneumonii grave
- tulburari urinare, la batranii cu adenom de prostata care pana la accident urinau multumitor
- diabetul zaharat care era controlat inainte de traumatism poate sa ia un aspect clinic sever, ducand la acidoza.
- embolia grasoasa, apare cel mai frecvent in fracturile diafizei femurale.

Complicatiile locale imediate sunt reprezentate de:
- fractura deschisa, se intalneste mai rar decat la gamba, datorita mansonului muscular protector. Cel mai frecvent plaga are un aspect punctiform sau liniar fiind produsa prin inteparea tegumentelor de un fragment osos. Mai rar plaga este mare, anfractuoasa prin actiunea din afara a agentului traumatic cum se intampla de obicei in accidentele de circulatie sau in timp de razboi. Datorita distrugerilor intense aceste plagi comporta riscul infectiei cu germeni generali si aerobi care pot sa aiba evolutie foarte grava
- complicatiile embolice sunt frecvente la balnavii imobilizati o perioada lunga de timp la pat, mai ales cu tratamente ortopedice. Administrarea anticoagulantelor reduce simtitor riscul trombo-embolic
- leziuni vasculo-nervoase sunt mai rar intalnite si intereseaza artera sau vena femurala si nervul sciatic.

Complicatiile tardive sunt mai frecvent intalnite si sunt reprezentate de:
- redoarea de genunchi, mai ales dupa tratamentul ortopedic al fracturii. Imobilizarea prelungita in aparat gipsat duce la instalarea aderentelor intre cvadriceps si focarul de fractura.
- calus vicios apare mai ales dupa tratamentul ortopedic incorect, dupa o imobilizare defectuasa care favorizeaza deplasarea secundara a fragmentelor. Dupa tratamentul chirurgical calusul vicios este mult mai rar.
- pseudoartroza se poate intalni ca urmare a unui tratament ortopedic incorect sau o recuperare incompleta cu interpozitie de parti moi (musculare) fie dupa o imobilizare insuficienta care permite miscari ale fragmentelor fracturate. Producerea unei diastaze interfragmentare printr-o tractiune excesiva ca si manevrele repetate de reducere reluate la anumite intervale sunt foarte daunatoare pentru ca impiedica formarea calusului osos, fragmentele osoase clasificandu-se independent.

Fracturile diafizare ale femurului au de obicei a evolutie favorabila datorita fragmentelor bine vascularizate si inconjurate de un manson muscular important. Ele consolideaza la adulti in 3-4 luni daca sunt bine reduse si sunt imobilizate corect iar apoi sunt urmate de un tratament recuperator instituit precoce.

Evolutia ulterioara a traumatizatului depinde in mare masura de acordarea primului ajutor. Imobilizarea provizorie si transportul prezinta o importanta deasebita pentru ca prin mobilizarea fragmentelor sunt amplificate durerile si se accentueaza distrugerile tisulare, agravand starea de soc. Imobilizarea provizorie se poate asigura cel mai bine cu atela Thomas, care realizeaza extensia membrului fracturat.
Tratamentul definitiv este ortopedic si mai ales chirurgical.

Tratamentul ortopedic

In fracturile cu deplasarea fragmentelor tratamentul chirurgical este contraindicat si se recurge la tratamentul conservator (ortopedic).
Pentru reducerea deplasarilor se instaleaza o tractiune continua (extensie continua).

Extensia se realizeaza fie cu benzi de leucoplast fie cu o brosa Kirschier transosos supracondilian care este prinsa apoi intr-o potcoava. De aceasta potcoava se leaga o sarma moale care se trece peste un scripete si de care se agata greutati in functie de forta musculara care trebuie invinsa insa nu mai mult de 1/6 din greutatea corpului. Membrul inferior este asezat de cele mai multe ori pe o atela Braun-Brohler, contraextensia fiind realizata de greutatea corpului.

Atunci cand dupa controlul radiologic s-a constatat reducerea si asezarea in axul normal al fracturii, in medie dupa 10-15 pana la 30 zile, se aplica un aparat gipsat pelvipedios pana la consolidarea focarului.

Tratamentul ortopedic prezinta insa si unele neajunsuri:
- necesita o imobilizare prelungita greu de suportat mai ales pentru persoanele in varsta. Imobilizarea duce la atrofiere musculara si la redoarea genunchiului
- favorizeaza complicatiile tromboembolice
- necesita spitalizare prelungita si ingrijiri speciale ale bolnavului mai ales in primele saptamani cand sunt necesare controale radiologice repetate si manevre de corectie a unghiurilor daca este necesar
- interpozitia musculara impiedica consolidarea corecta ducand la pseudoartroza.
Datorita acestor inconveniente ale tratamentului ortopedic tratamentul de electie al acestui tip de fractura este tratamentul chirurgical.

Tratamentul chirurgical

Realizeaza reducerea deplasarilor prin manipulare directa a fragmentelor si fixarea lor cu un mijloc metalic (placa insurubata, tija centromedulara).
Osteosinteza cu tija Kuntscher este indicata in fracturile diafizare simple cu traumatism transversal sau oblic scurt, situat in treimea (1/3) medie a diafizei. Tija Kuntscher clasica poate sa fie folosita si in fracturile diafizare inalte, la mai mult de 5 cm sub micul trohanter si in fracturile joase pana la 15 cm deasupra interliniei genunchiului.

Introducerea tijei Kuntscher se face fie prin deschiderea focarului de fractura (cu focar deschis) fie cand se dispune de instalatie Roentgen TV cu amplificator de imagine (cu focar inchis).
Introducerea tijei cu focar inchis este mai fiziologica pentru ca nu lezeaza vascularizatia periostala si prin pastrarea hematomului de la nivelul fracturii permite o consolidare mai rapida si de mai buna calitate. Metoda in focar inchis este ideala pentru ca imbina avantajele tratamentului ortopedic (consolidarea rapida cu calus periostal) cu precizia si finetea tratamentului chirurgical.

Daca montajul este stabil atunci imobilizarea gipsata postoperator nu este necesara iar tratamentul recuperator poate sa inceapa a doua zi, cu contractii musculare izometrice si cu mobilizare activa a articulatiilor supra si subiacente focarului de fractura. Reluarea mersului cu sprijin partial pe picior poate sa inceapa dupa aproximativ 10 zile si apoi cu sprijin total la 3-4 saptamani.

La bolnavii politraumatizati sau polifracturati sau la batrani se poate utiliza osteosinteza cu tije elastice Ender trecute supracondilian extern si intern. In acest caz tratamentul functional va fi condus cu mai mult menajament iar reluarea sprijinului pe picior se va realiza ceva mai tarziu, la consolidarea structurii.
Osteosinteza cu placa se utilizeaza in fracturile diafizare joase sau inalte si in unele fracturi cominutive sau in fracturi oblice lungi.

Tratamentul de recuperare

Tot atat de important ca si reducerea si imobilizarea fracturii este tratamentul recuperarii functiei prin actiunea asupra muschilor si articulatiilor. Rezultatele vor fi cu atat mai bune cu cat va fi instituit mai rapid si acesta va fi urmat fara intrerupere.

In majoritatea cazurilor exercitiile de contractie musculara pot sa fie incepute la cateva zile de la reducerea fracturii. De asemenea pacientul va fi incurajat sa-si contracte musculatura membrelor libere mobilizand si articulatiile care nu au fost cuprinse in aparatul gipsat.
Dupa scoaterea aparatului gipsat exercitiile musculare vor fi intensificate. La kinetoterapie pentru recuperarea functionala se asociaza masajul fizioterapeutic si balneoterapia.