Fractura de femur

Vezi galerie foto

Fractura de femur consta in ruptura portiunii superioare a membrului inferior (osul coapsei). Majoritatea fracturilor de femur intervin la nivelul colului femural si in regiunea trohanteriana, chiar sub colul femural.

Fracturile de femur sunt frecvente si pot fi foarte grave deoarece intervin adesea la batrani si de obicei este nevoie de corectie chirurgicala care este urmata de o recuperare lenta. Studiile arata ca adultii care isi fractureaza femurul si nu sunt deja internati intr-un azil sau spital pot avea nevoie de ingrijiri speciale pentru un an, in proportie de 25% din cazuri.

Deoarece batranii au adesea oasele fragile, acestia pot avea un risc crescut pentru complicatii ca infectiile, tromboflebita profunda (formarea unui cheag intr-o vena profunda) sau embolie pulmonara (cheaguri in plamani), pneumonie si dureri cauzate de presiunea exercitata de fractura. Aproape 30% din batranii cu fractura de femur decedeaza in timpul primului an de la fractura.

La copii si adultii tineri, accidentele severe ca cele de bicicleta sau masina, cele din sport si cele de la inaltime, sunt cauzele cele mai frecvente.
La batrani, fracturile de femur sunt majoritatea determinate de caderi. Chiar si o cadere usoara poate duce la fractura a unui femur demineralizat.

Motivul pentru care caderile sunt cauza majoritatii fracturilor, incluzand cele de femur, pe masura ce oamenii inainteaza in varsta este faptul ca oasele devin mai fragile si se rup mai usor odata cu inaintarea in varsta.

Incepand cu varsta de 30 de ani, elementele osului incep sa fie resorbite de organism mai rapid decat sunt inlocuite, astfel osul devine mai subtire si mai hipodens. Daca oasele ajung la o anumita densitate ne putem gandi la osteoporoza. Osteoporoza si fractura de femur afecteaza femeile mai mult decat barbatii, deoarece barbatii au densitatea osului mai mare decat femeile, dar si din cauza scaderii cantitatii de hormoni estrogeni a femeii in menopauza.

Nivelurile mai mici de estrogen cauzeaza fragilitatea oaselor. Nivelurile scazute de testosteron pot, de asemenea, sa accelereze demineralizarea oaselor la barbati. In timp ce barbatii au o crestere a riscului de fractura de femur pe masura ce inainteaza in varsta, femeile au din start o densitate osoasa mai mica, demineralizari mai mari ale oaselor dupa varsta mijlocie si traiesc mai mult ca barbatii. Ca rezultat, mai mult de 75% din toate fracturile apar la femei.

Alti factori care duc la fracturi de femur sunt:
- unele boli, ca boala Meniere sau artrita;
- ereditatea - talia inalta si greutatea mica sau membrii de familie care au avut fracturi odata cu inaintarea in varsta sunt factori de risc pentru fracturi;
- carentele alimentare - in principiu, factorii nutritionali cu Ca si vitamina D sunt importanti pentru rezistenta osului;
- fumatul;
- sedentarismul - exercitii moderate de miscare cu modificarea pozitiei corpului, ca mersul si dansul pot mentine densitatea oaselor.

Cel mai frecvent simptom al fracturii de femur este durerea severa in femur sau in regiunea abdominala inferioara. Piciorul afectat poate fi orientat spre exterior, poate fi mai confortabila indepartarea lui de celalalt membru si se poate observa faptul ca este mai scurt decat membrul neafectat. De obicei este imposibila folosirea membrului la mers sau chiar pentru sprijin.

In multe cazuri se poate mentiona doar durere in coapsa sau genunchi. Mersul poate fi posibil, desi foarte dureros, in fracturi prin tasare.
Simptomele se evidentiaza dupa o cadere, dar o fractura se poate produce fara un astfel de eveniment, in special in cazul in care osul a fost afectat de osteoporoza sau alte boli.

Fracturile de femur sunt diagnosticate de obicei pe baza unui examen obiectiv si a unei radiografii osoase. Semnele de fractura de femur includ durerea puternica, membrul inferior mai scurt decat cel neafectat si rotatie externa a acestuia.

Uneori, fractura nu este vizibila pe radiografia initiala (fractura oculta), dar medicul va suspecta in continuare o fractura de femur datorita durerii de femur sau unui accident recent. In aceste cazuri, un RMN (scanare prin rezonanta magnetica nucleara care ne ofera imaginile cele mai bune ale osului si a tesutului moale), un CT (computer tomografia, alta metoda de a obtine imagini mai bune decat radiografia) sau scanarea osului (ce presupune injectarea de substanta de contrast si apoi obtinerea unor imagini amanuntite ale fracturilor) pot fi facute. Fracturile care nu se pot vizualiza pe o radiografie simpla pot fi observate pe un RMN sau CT.

Femeile aflate la menopauza si au o fractura de femur pot prezenta osteoporoza sau risc crescut de aparitie a osteoporozei. O osteodensitometrie (examinare ce masoara densitatea osului) este un test pentru osteoporoza si o poate detecta precoce.

Tratamentul osteoporozei poate preveni fracturile.
Nivelul in sange al unei substante chimice, numita homocisteina, s-a considerat ca anticipeaza aparitia unei fracturi asociate cu osteoporoza. Aceasta substanta se poate detecta in sange si poate fi scazuta prin administrarea de acid folic.

Pentru prevenirea fracturii de femur, medicul trebuie sa intrebe persoanele in varsta cel putin o data pe an daca au cazut. In cazul unui raspuns afirmativ, medicul va observa daca pacientul se poate ridica de pe scaun fara sa foloseasca mainile, daca poate face cativa pasi si daca se poate intoarce.

Daca se observa dificultati in miscare sau dezechilibru, este nevoie de o investigare mai amanuntita. Aceasta include o anamneza, o reevaluare a tratamentului si un examen oftalmologic, o examinare a echilibrului sau masurarea fortei musculare.

Tratament - generalitati

Scopul tratamentului este de a permite pacientului sa faca majoritatea miscarilor pe care le putea face inainte de fracturare, fara durere. Cel mai utilizat si aproape intotdeauna cel mai bun tratament este cel prin corectie chirurgicala. Interventia chirurgicala asigura alinierea oaselor in pozitia fiziologica, pentru o vindecare corecta.

Dupa fracturare este posibil sa fie nevoie de o reducere a oaselor prin tractiune continua pana la interventia chirurgicala. Tractiunea se face cu greutati atarnate de picior cu benzi, panglici sau ghete speciale, care furnizeaza o tractiune constanta asupra piciorului. Ideea ar fi sa se manevreze usor locul fracturii, cu scopul de a scadea durerea si spasmele musculare. Ajuta, de asemenea, la pastrarea osului in pozitie fiziologica pana la operatie.

O fractura de femur se opereaza cat mai repede posibil dupa pronuntarea diagnosticului, de obicei in urmatoarele 24 de ore. In unele cazuri poate fi amanata pentru o zi sau doua pentru rezolvarea altor probleme medicale (ex. deshidratarea) si pentru reducerea complicatiilor ce pot interveni in timpul operatiei.
Exista mai multe tipuri de operatii pentru fractura de femur si depind de localizarea fracturii, de gradul de fragmentare (fracturile cominutive) si de varsta.

Operatia fracturii de femur poate fi abordata astfel:
- fixarea interna implica stabilizarea oaselor fracturate prin suruburi, placute si tije. Aceasta metoda se foloseste la persoanele care au fracturi cu oase care pot fi aliniate;
- artroplastia consta in inlocuirea partiala sau totala a articulatiei cu parti artificiale, de obicei din metal. O artroplastie partiala se poate efectua pentru inlocuirea portiunii superioare a femurului. O artroplastie totala se poate face in cazul articulatiilor de femur care erau deja afectate inainte de fractura de artrita sau alte leziuni si femurul nu functiona normal. In general, artroplastia se aplica in situatia in care este implicat colul femural si oasele nu pot fi reduse la pozitia normala.

Unii chirurgi practica inlocuirea de femur minimal invaziva. Se face o incizie mica pentru a minimaliza pierderile de sange, pentru scurtarea timpului de vindecare si pentru o cicatrice mai mica. Totusi, aceasta procedura se poate solda cu mai multe complicatii de genul infectiilor, lezarii de nervi si pozitionarii incorecte a componentelor articulatiei femurului.

O astfel de operatie promite mult, dar necesita un chirurg cu multa experienta si in momentul actual exista putine studii care compara acest tip de operatie cu cea clasica. Pana cand riscurile si beneficiile pe termen lung nu vor fi studiate, poate exista un risc mai mare in alegerea unei proceduri minimal invazive executate de un chirurg cu mai putina experienta care ar lasa o cicatrice mica decat unul cu mai multa experienta care ar aplica o artroplastie clasica.

Reducerea (alinierea corecta a osului) si fixarea interna (stabilizarea osului rupt) sunt proceduri utilizate in cazul persoanelor tinere, active, in timp ce artroplastia (inlocuirea articulatiei femurului) este efectuata la persoanele in varsta, mai putin active.

Decizia in privinta tipului de interventie va fi luata de chirurg care va lua in considerare tipul fracturii, varsta, activitatea si optiunea pacientului. Studiile pe cazurile de fractura de femur dezaxate arata ca, pe termen lung artroplastia totala trebuie refacuta in mai putine cazuri decat cea partiala, dar operatia necesita mai mult timp si un risc mai mare de infectie precum si de deces.

Operatia este de obicei cea mai eficienta pentru fractura de femur, desi este posibil sa nu-si recapete functia integrala dinainte de fractura. In general, daca pacientul era activ si sanatos inainte de fracturare este recuperat mai repede dupa interventia chirurgicala. Daca a avut alte probleme de sanatate si a dus o viata sedentara exista sanse crescute de complicatii dupa tratamentul chirurgical.

Sunt putine cazuri in care nu se intervine chirurgical, de exemplu la oamenii care au risc crescut pentru complicatii in timpul interventiei sau dupa si care nu ar beneficia de rezultate bune dupa interventie, de exemplu cei care nu puteau merge inainte de operatie sau care aveau dureri mici. In aceste cazuri se foloseste medicatia antialgica (pentru durere).

Tratament la domiciliu

Pentru recuperarea in urma unei interventii chirurgicale, medicul va recomanda un program de reabilitare in functie de partea de femur fracturata si tipul interventiei. Acest program va include exercitii pentru tonusul muscular si pentru o mobilizare cat mai buna prin activitati de rutina si comportament activ.

Medicul poate recomanda:
- exercitii de echilibru (cu un fizioterapeut de la spital sau unul voluntar);
- evitarea miscarilor care pot surmena articulatia femurului sau partile artificiale din articulatie.

Dupa o interventie pe femur persoana poate invata metode noi pentru a desfasura aceleasi activitati simple de fiecare zi:
- este posibil sa aiba nevoie de un cadru sau un baston pentru cateva luni;
- gatitul si alte activitati zilnice, ca dusul zilnic, pot fi dificile de unul singur. Sunt tot felul de aparaturi de sustinere care pot ajuta persoana;
- se pot face unele ajustari la domiciliu pentru a reduce accidentele casnice.

Evitarea acestei categorii de probleme se poate face prin:
- viata activa si exercitii zilnice;
- alimentatie corespunzatoare;
- evitarea alcoolului;
- evitarea fumatului;
- urmarea unui tratament corespunzator nevoilor personale si respectarea regulilor de administrare;
- control oftalmologic regulat.

Sunt pasi pe care-i putem urma pentru a preveni fractura de femur.

Pentru intretinerea sistemului osos se recomanda:
- o dieta echilibrata, care sa contina cantitatea necesara de calciu si vitamina D ajuta la intarirea oaselor.

Cantitatea de calciu recomandata pentru adulti este intre 1.000 mg-1.200 mg pe zi. Toate femeile de peste 65 de ani, precum si femeile peste 51 de ani care nu iau suplimente hormonale (estrogeni), au nevoie de 1.500 mg de calciu pe zi. Femeile care nu-si pot asigura cantitatea de calciu zilnica din alimente pot lua suplimente de calciu. Calciul poate fi gasit in lactate de exemplu laptele, branza, iaurtul, legumele de culoare verde inchis, cu multe frunze, ca broccoli si alte alimente.

Fundatia nationala de osteoporoza recomanda 400 pana la 800 unitati internationale (UI) de vitamina D pe zi. A nu se administra mai mult de 800 UI de vitamina D pe zi decat daca doza este prescrisa de medic, deoarece poate fi daunatoare.

Doza zilnica de vitamina D poate fi luata dintr-un pahar de lapte sau alte produse cu adaos de vitamina D. De asemenea, o alta sursa de vitamina D este lumina soarelui pentru cel putin 15 minute pe zi.

Studii recente au aratat ca suplimentele de calciu si vitamina D nu vor preveni fracturile de femur la oamenii care deja au risc crescut de aparitie a fracturilor de femur sau au avut fracturi in antecedente. Oricum, o alimentatie bogata in calciu si vitamina D de-a lungul vietii va ajuta la pastrarea unui sistem osos mai puternic.

Exercitiul fizic si activitatea zilnica ajuta la mentinerea rezistentei osoase. Exercitiile, precum mersul, alergatul, ridicatul de greutati mai mici ajuta la minimalizarea pierderilor osoase. Medicul va recomanda exercitiul fizic corespunzator. Inceputul programului de exercitii se face usor, in special daca pacientul a fost sedentar. Un studiu recent a aratat ca exercitiul fizic moderat ca mersul, a fost asociat cu un numar mic de fracturi la menopauza.

Pacienta trebuie sa consulte un medic pentru o substitutie hormonala sau alt tratament daca are risc crescut pentru osteoporoza.
Unii medici recomanda tratament hormonal, dar trebuie studiat raportul risc-beneficiu. Alte medicamente ca bifosfonatii incluzand alendronatul (Fosamax) si risendronatul (Actonel), raloxifenul (Evista), calcitonina (Calcimar sau Miacalcin) sunt, de asemenea, folosite pentru prevenirea sau tratamentul osteoporozei.

Studiile arata ca in general, aceste medicamente, in special bifosfonatii, reduc semnificativ riscul unei fracturi de femur la femeile in varsta.
A nu se consuma mai mult de o bautura alcoolica pe zi! Oamenii care consuma mai mult au risc crescut de aparitie a osteoporozei. Abuzul de alcool creste riscul de accidente si fracturi.
A nu se fuma! Fumatul implica un risc crescut de dezvoltare a osteoporozei si creste rata de demineralizare a oaselor.

Evitarea accidentelor

Majoritatea fracturilor de femur au loc la o cadere. Factori care cresc riscul sunt:
- echilibrul si coordonarea scazute;
- nesiguranta pe un membru sau pe ambele;
- tratamentul cu medicamente care au ca efecte secundare somnolenta, ameteli sau astenia;
- tulburarile de vedere;
- abuzul de alcool;
- confuzia sau rationamentul alterat (datorat varstei sau bolilor ca dementa).
Se poate minimaliza riscul caderilor prin:
- eliminarea obstacolelor din casa care ar putea determina un astfel de accident ca podele alunecoase, lumina slaba, holuri aglomerate, mobila multa care nu permite o trecere fara dificultati si carpete inghesuite;
- utilizarea unor presuri speciale in baie si a barelor;
- scari cu margine pentru maini;
- lumina corespunzatoare in casa pentru a vedea obstacolele sau animalele de companie;
- exercitiul pentru mentinerea tonusului muscular si a echilibrului;
- administrarea tratamentului doar la sfatul medicului si reevaluarea acestuia de catre medicul curant, in special daca pesoana are mai multi medici curanti.

Unele medicamente ca cele pentru somn sau cele pentru durere pot creste riscul accidentelor. Se recomanda:
- incaltamintea cu toc jos si comoda;
- folosirea corecta a aparaturii de sustinere;
- protezele de femur - protezele de femur arata ca un corset cu captuseala pe ambele femururi pentru a reduce impactul caderii. Studii recente au demonstrat ca protezele de femur reduc accidentele ce se soldeaza cu fracturi de femur cu aproximativ 54% la persoanele peste 70 de ani, care au unul sau mai multi factori de risc pentru fractura de femur.

Multe persoane din studiu au refuzat sa le poarte. Alte studii au concluzionat prin faptul ca protezele de femur nu previn fracturile prin cadere. Pot fi de ajutor in mod special oamenilor din azile sau din alte institutii de asistenta sociala.

Imediat dupa interventie se vor administra medicamente care controleaza durerea si, daca este cazul, anticoagulante. Pacientul poate avea o sonda urinara pentru a nu fi nevoie sa se ridice din pat pentru a mictiona.

De asemenea, se pot folosi pompe compresive ale membrului pentru circulatia sangvina sau pentru a preveni trombemboliile si o perna intre picioare pentru mentinerea femurului operat intr-o pozitie corecta. In cazul unei tulburari de tranzit intestinal, se solicita interventia asistentei sau a medicului.

Medicul poate invata pacientul sa faca exercitii simple respiratorii pentru prevenirea congestiei pulmonare in timpul repausului. Pacientul poate sa inceapa perioada de recuperare cu miscari de ridicare si coborare, de flexie a membrelor (astfel incat sa mentina o circulatie buna a sangelui) si sa pastreze o pozitie corecta a femurului in timpul miscarilor.

Mobilizarea precoce este esentiala dupa interventie. Va grabi recuperarea, care va reduce complicatiile. In prima zi dupa operatie, pacientul va fi mutat din pat pe un scaun, pe o durata scurta de timp si va incepe sa faca exercitii usoare incepand cu a doua zi dupa operatie.

De obicei, spitalizarea dureaza o saptamana dupa operatie. In multe cazuri, pacientul este transferat intr-o clinica de recuperare inainte de a merge acasa. Va fi probabil nevoie de un cadru sau un baston pentru cateva luni si recuperarea completa va tine pana la un an de zile.

Sunt multe aspecte de luat in considerare dupa o operatie pe femur. Batranii au adesea nevoie de ingrijiri speciale incluzand fizioterapie, asistenta la bucatarie, tratament asistat si igiena personala.

Medicamentele anticoagulante sunt prescrise pentru a reduce riscul trombemboliilor si accidentului vascular cerebral asociat acestora, embolia pulmonara sau tromboflebita. Pacientul va lua acest tratament pentru cel putin 3 saptamani, pana se va mobiliza complet si va avea o activitate normala.

Dupa interventie, medicul va incuraja pacientii sa participe la un program de reabilitare. Studii recente au demonstrat ca 6 luni de reabilitare care include exercitii pentru tonusul muscular pot imbunatati calitatea vietii si ameliora incapacitatea functionala.

Un program de reabilitare este foarte important, va grabi recuperarea si va permite intoarcerea la activitatile zilnice normale mai rapid.