Angina Ludwig

Angina Ludwig, denumita si infectia spatiului submandibular sau sublingual, reprezinta o afectiune determinata de infectarea cu bacterii a podelei cavitatii bucale, regiunea moale pe care sta limba. Boala poate avea caracter fatal daca nu este recunoscuta si tratata corespunzator si la timp. Apare ca o celulita gangrenoasa (infectia tesutului lax) cu evolutie rapida si progresie grava, concomitent cu o infectie dentara aparent banala.

Pacientii nu trebuie sa confunde, datorita numelui, angina Ludwig cu angina pectorala. Termenul comun, angina, vine din limba greaca si inseamna strangulare. In cazul anginei Ludwig, angina descrie senzatia pe care o are pacientul, care din cauza edemului foarte puternic poate interfera cu respiratia normala. Chiar daca uneori, prin extinderea infectiei bacteriene in spatiul retrosternal, angina Ludwig poate determina si dureri de piept, acestea nu au caractere similare anginei pectorale, iar aceasta diferenta trebuie inteleasa foarte bine.

Una din cele mai importante complicatii ale anginei Ludwig este obstructia aeriana. Anterior aparitiei antibioticelor, mortalitatea asociata anginei Ludwig depasea 50%, insa in prezent, ca urmare a imbunatatirii metodelor diagnostice si de tratament, mortalitatea a fost redusa la aproximativ 8% (angina, chiar daca este rara, ramane destul de periculoasa).

Angina Ludwig este o celulita (o inflamatie a tesuturilor moi) cu potential periculos, care apare la adultii cu infectii stomatologice concomitente (de exemplu abcese dentare). Nu este diagnosticata la copii, sau apare doar foarte rar. Cauza este identificata adesea ca o infectie bacteriana, cel mai adesea cu specii de Streptococ, desi, practic, orice bacterie poate fi raspunzatoare de aparitia bolii.

In angina Ludwig locul primar al infectiei este spatiul submandibular. Acesta este impartit de muschiul hioid in spatiul sublingual anterior si spatiul submandibular posterior. Majoritatea cazurilor de boala sunt datorate infectiilor dentare cu localizare la nivelul molarului doi si trei. Radacinile acestor molari ajung la nivelul crestei miohioide, astfel incat orice abces sau infectie are acces direct in spatiul submandibular. Infectiile se extind ulterior prin contiguitate in spatiul sublingual, si pot afecta chiar si spatiile retrofaringiene sau faringomaxilare, afectand si permeabilitatea cailor respiratorii.

Infectiile stomatologice reprezinta 90% din cauze, restul de 10% fiind reprezentate de fracturi mandibulare, traumatisme ale regiunii cervicale, sialoadenita, neoplasme, si infectii parafaringiene. In majoritatea cazurilor este vorba de infectii polimicrobiene, cu Stafilococi, Streptococi, Bacteroides. Pacientii cu afectiuni imunodeprimante, cum ar fi infectia HIV, diabetul, transplantul de organe sau pacientii alcoolici au un risc crescut de a face astfel de infectii cu microorganisme atipice. Frecvent izolate in astfel de cazuri au fost: Pseudomonas, Escherichia Coli, Klebsiella, Candida, Clostridium.

Cele mai multe cazuri de angina Ludwig apar la pacientii aparent sanatosi, care nu au comorbiditati asociate. Cu toate acestea, se pare ca exista cateva boli sau stari patologice care au rol de factor de risc pentru aparitia anginei.

Acestea sunt:
- Diabetul zaharat;
- Alcoolismul;
- Glomerulonefrita acuta;
- Lupus eritematos sistemic;
- Anemia aplastica;
- Neutropenia;
- Dermatomiozita.

Tabloul clinic al pacientului include urmatoarele simptome:
- Tumefactie cervicala, prezenta la nivleul gatului, spatiului submandibular si sublingual;
- Durere la mobilizarea limbii;
- Febra;
- Disfagie;
- Dispnee, stridor, tahipnee (simptome respiratorii care apar la mai putin de 1/3 din pacienti );
- Confuzie sau modificari ale statusului mental;
- Stare generala alterata (maleza), astenie.

Simptome suplimentare importante care pot fi asociate cu aceasta afectiune sunt:
- Hipersalivatie;
- Otalgie;
- Disfonie;
- Disartrie.

Angina Ludwig este o afectiune care poate fi tratata si vindecata, insa evolutia pacientului poate fi grava in absenta identificarii corecte a patologiei. Pentru stabilirea corecta a diagnosticului, este foarte important de intrebat pacientul in legatura cu eventualele probleme din sfera stomatologica cu care s-a confruntat in ultima vreme, traumatisme, tumori cu localizare cervicala care au fost diagnosticate cu alte ocazii. Medicul va intreba si referitor la factorii de risc pe care pacientul ii poate avea, mai ales daca acestia sunt importanti in economia cazului.

Examinarea fizica poate evidentia:
- Semne locale de edem cervical, inrosirea tegumentului, cresterea temperaturii locale, durere spontana si la palpare. Limba poate fi si ea tumefiata, deplasata de la locul ei normal ca urmare a modificarilor podelei cavitatii bucale. Peste 95% dintre pacienti prezinta aceste modificari la examenul fizic;
- Respiratie zgomotoasa, realizata cu efort evident din partea pacientului;
- Febra.

Diagnosticul de angina Ludwig este unul care se stabileste in principal clinic, insa exista si cateva investigatii paraclinice de ajutor:
- Tomografia computerizata: poate oferi informatii cu privire la extinderea infectiei;
- Realizarea culturilor microbiologice din fluidul patologic;
- Realizarea antibiogramei: aceasta va fi foarte utila pentru recomandarile terapeutice.

In cazul in care infectia, prin tumefactia asociata, blocheaza caile aeriene si astfel pacientul nu mai poate respira adecvat, este recomandata asistarea respiratorie a individului, astfel incat sa nu se ajunga la complicatii fatale. Se poate recomanda ca masura de urgenta ventilatia, intubarea sau chiar realizarea unei traheostomii. Astfel de masuri terapeutice sunt considerate ca fiind de urgenta, si au scopul de a preveni decompensarea pacientului.

Tratamentul presupune administrarea terapiei antibiotice (recomandata conform antibiogramei) sau incizia colectiilor purulente (realizata de catre un stomatolog sau un chirurg de chirurgie maxilo-faciala), calea de administrare a antibioticelor fiind cea intravenoasa (pacientul nu poate suporta, din cauza edemului, administrarea orala; in plus, tratamentul trebuie sa devina eficient cat mai rapid).

Initial tratamentul antibiotic trebuie realizat cu medicamente cu spectru larg, care sa fie eficiente asupra bacteriilor gram pozitive, gram negative si pe anaerobi. Combinatiile de penicilina, clindamicina si metronidazol sunt cele frecvent folosite. In anumite situatii se recomanda si administrarea unui tratament pentru problema stomatologica ce a determinat intregul tablou simptomatic.

Angina Ludwig este o afectiune foarte grava, ce poate afecta supravietuirea pacientului, daca nu este descoperita si tratata la timp. In prezenta tratamentului corespunzator, infectia se poate rezolva relativ rapid.

Cele mai importante complicatii care pot sa apara pe fondul acestei afectiuni sunt:
- Blocajul cailor aeriene;
- Infectii generalizate (sepsis);
- Soc septic;
- Complicatii supurative (apar la 65% dintre pacienti) care impun realizarea drenajului chirurgical.

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la cel mai apropiat spital sau sa anunte un serviciu de ambulanta daca observa ca pe fondul unor infectii dentare apar importante probleme respiratorii. Acestea sunt considerate urgente medicale si nu trebuie neglijate.

Cele mai importante recomandari in vederea prevenirii unor astfel de afectiuni sunt:
- Prezentarea periodica la medicul stomatolog in vederea tratarii infectiilor stomatologice;
- Respectarea recomandarilor dentistului cu privire la igiena orala si anuntarea acestuia ori de cate ori apar probleme de natura infectioasa.