Stridor, laringita sau epiglotita

Stidorul este un sunet aspru, provocat de turbulenta fluxului de aer care trece printr-o zona cu obstructie partiala, fie in laringe, fie in trahee, generand un complex de vibratii in tesuturile inconjuratoare. Acesta seamana cu sunetul produs de suflarea printr-un tub. Stidorul apare cel mai frecvent in timpul inspiratiei si rareori in ambele faze ale respiratiei. Desi nu este intotdeauna asociat cu dispneea, stidorul poate fi un zgomot izolat. Este important de mentionat ca stidorul este un simptom, nu un diagnostic in sine.

In functie de sediul obstructiei la nivelul cailor aeriene stridorul poate prezenta anumite particularitati:

In obstructia nazala: doar in obstructiile nazale marcate vocea copilului este nazonata. Desi copilul nu prezinta stridor, exista de obicei „stertor” , respiratie „sforaitoare”; nu se observa tiraj decat in caz de obstructie majora.

In obstructia orofaringiana: ”voce de rata” sau ragusita; stridorul este in inspir, este aspru, se accentueaza in somn. In caz de obstructie severa pot apare tiraj suprasternal si intercostal, alimentatia este dificila (uneori copiii nu-si pot inghiti saliva, stau cu gura deschisa), de obicei fara tuse, febra inalta. Exemple de obstructii orofaringiene: abcesul retrofaringian (frecvent sub 6 ani) si abcesul retroamigdalian (frecvent la adolescenti). Abcesul retrofaringian este insotit de durere la inghitire si hiperextensia gatului; abcesul retroamigdalian este insotit de trismus, dificulati la inghitire si dificultati de vorbire.

In obstructia laringiana supraglotica (ex: epiglotita): vocea „inabusita”, pozitia copilului caracteristica (capul in pozitia flectata, corpul aplecat inainte, „ca un caine care adulmeca”), gura intredeschisa, la fiecare inspir copilul scoate limba (pentru a obtine un spatiu respirator mai larg); dispneea este mai ales inspiratorie. Tablolul clinic este de insuficienta respiratorie severa, deseori cu evolutie spre deces.

In obstructia laringiana glotica (ex: laringotraheobronsita difterica, crupul difteric): initial stridorul est inspirator (daca obstructia se accentueaza poate deveni si expirator), copilul este disfonic, apoi afon, dispneea este inspiratorie si poate evolua spre axfixie, tirajul este suprasternal, intercostal si substernal. Copilul respira, de obicei, cu gura inchisa, nu tuseste, nu se observa dificultati in alimentatie.

In obstructia laringiana subglotica (ex: LARINGOTRAHEOBRONSITA VIRALA, CRUPUL VIRAL, LARINGITA SUBGLOTICA) : stridorul este inspirator (devine expirator pe masura ce obstructia se accentueaza), vocea este normala sau usor voalata, tirajul este suprasternal si intercostal, tusea are caracter latrator.

In obstructia traheobronsica: stridorul este expirator, de obicei, vocea este normala, tirajul apare in caz de obstructie severa, tusea are aspect metalic.

In compresiunea prin „inele vasculare” (ex: ARCUL AORTIC DREPT): la manifestarile respiratorii (stridor congenital inspirator si expirator) se asociaza tulburari de deglutitie.

Stridor laringian acut:

• Edem laringian angioneurotic (asociaza: edemul fetei, urticarie, antecedente de atopie);
• Aspiratie de corp strain (anamnestic sindrom de penetratie, modificari radiologice);
• Abcesul retrofaringian
• Stridor laringian recurent/cronic:

Stridor laringian congenital (laringotraheomalacie);

• Inel vascular

• Cand a debutat stridorul?
• Copilul a prezentat alte manifestari sugestive unei infectii de cai respiratorii in orele /zilele premergatoare aparitiei stridorului?
• S-a asociat respiratie dificila, cu sete de aer, stare de neliniste sau anxietate?
• Respiratia era frecventa?
• A prezentat dureri in gat , jena la inghitit, raguseala?
• S-a asociat cu febra, cianoza, modificarea starii generale?
• S-a observat o relatie intre stridor si pozitia copilului, alimentatie sau plans?
• Exista istoric de sarcina patologica, de prematuritate sau dismaturitate?

Ce trebuie sa urmareasca parintii

• Se urmareste stridorul in repaus (cand copilul este calm) si in cursul plansului si al tusei;
• Se urmareste aspectul vocii (ragusita, stinsa, „inabusita”) si al tusei (clara, sonora, „latratoare”);
• Se urmareste prezenta tirajului („tras de coaste”), al cianozei (copilul se albastreste in jurul gurii si la unghii), al starii de anxietate sau confuzionale, prezenta agitatiei sau somnolentei, pozitia copilului (pozitia flectata a capului, cu corpul aplecat inainte in epiglotita; pozitia cu capul aruncat „pe spate”, in abcesul retrofaringian si in obstructia traheala).

Manifestari clinice in functie de severitatea stridorului

Minim: stridor intermitent, simptome de infectie respiratorie superioara de 2-4 zile, febra mica sau absenta, absenta starii toxice si a insuficientei respiratorii;

Minor: stridor in repaus asociat cu simptome de infectie de cai aeriene superioare 3-4 zile, febra moderata;

Moderat: stridor (intermitent sau constant), cu semne minime de infectie respiratorie superioara, febra mare, varsta peste 5 ani, fara semne de epiglotita acuta;

Sever (probabil epiglotita acuta!!!): letargie, voce „inabusita”, dureri severe in gat, capul in flexie cu corpul aplecat inainte, febra mare, anxietate, stare toxica, absenta infectiei cailor respiratorii superioare, tuse.

Laringita acuta simpla:

• Tuse latratoare;
• Disfonie;
• Lipsesc tirajul, dispneea.

Laringita striduloasa (spasmotica):

• Prodrom de rinofaringita;
• Evolutie in afebrilitate;
• Debutul detresei respiratorii brusc, nocturn;
• Anxietate;
• Stridor si tiraj superior;
• Tuse latratoare, raguseala;
• Evolutia detresei respiratorii rapid remisiva (zeci de minute, ore);
• Sunt posibile recidive in zilele, saptamanile sau lunile urmatoare.

Laringita edematoasa subglotica (crup):

• Prodrom de rinofaringita;
• Stare generala relativ buna;
• Tuse latratoare, disfonie;
• Stridor inspirator;
• Tiraj superior;
• Evolutia dureaza intre 4 si 7 zile; detresa respiratorie se amplifica si regreseaza progresiv, in decurs de zile.

Epiglotita (grevata de risc letal)

• Lipseste prodromul viral;
• Debut acut cu febra, odinofagie, detresa respiratorie;
• Stare toxica, anxietate;
• Pozitie de confort respirator: asezat, tripod;
• Voce slaba si estompata;
• Stridor moderat / absent;
• Extensia extremitatii cefalice;
• Cavitate bucala deschisa, limba proiectata anterior, sialoree.

• Copilul tau se chinuie sa respire (burta se retrage in interior si respiratia suna diferit);
• Daca pielea sau buzele sunt palide sau albastre (ciaonotice);
• Cand copilul este foarte linistit si tacut;
• Daca face brusc febra inalta si dintr-o data se modifica starea generala (devine foarte bolnav)

• Nu pune copilul sa inhaleze aburi;
• Nu da medicamente de tuse sau raceala din proprie initiativa;
• Nu transporta sau aseza copilul cu epiglotita (laringita severa) in pozitie culcat;
• Nu trata acasa copilul cu dispnee laringiana severa + voce nazonata+semne de gravitate;

Semne de gravitate:

• Intensificarea dispneei;
• Intensificarea semnelor de lupta sau diminuarea lor cu bradipnee (semne de epuizare);
• Cianoza;
• Paloare;
• Anxietate, agitatie, tulburari ale starii de constienta;
• Tahicardie, hipertensiune arteriala, transpiratii (hipercapnie)

Stridorul laringian congenital (laringomalacia)

Apare imediat dupa nastere sau la cateva saptamani dupa aceasta.

Clinic sugarul prezinta zgomot inspirator sonor, muzical, comparat clasic cu „cotcodacitul bibilicii”, zgomotul expirator fiind de obicei usor, scurt, intermitent. Se asociaza cu voce normala, tusea are timbru normal. Nu se asociaza dispnee, stridorul se accentueaza dupa plans, agitatie, supt, se atenueaza in cursul somnului si nu este influentat de pozitia copilului.

Se accentueaza in intensitate in primele 3-6 luni si dispare definitiv intre 1-2 ani.

Se datoreaza insuficientei musculare suprahioidiene, explicata ori prin imaturitatea de dezvoltare a jonctiunii musculare locale, ori prin leziuni centrale datorate unei hipoxii cerebrale, survenind spre mijlocul vietii intrauterine.

De obicei nu este necesar tratament.

Bibliografie

https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID=90&ContentID=P02031

https://nyulangone.org/conditions/stridor-in-children/diagnosis