Ruptura spontana de esofag sau sindromul Boerhaave

Sindrom Boerhaave reprezinta ruptura peretelui esofagian in urma unui stres mecanic semnificativ. In mod tipic aceasta ruptura apare in urma efortului de varsatura, deseori repetat.

Medicii denumesc aceasta ca fiind o ruptura spontana pentru a o diferentia de ruptura esofagiana cauzata de leziuni traumatice directe.

Diagnosticul diferential esential se face intre sindromul Boerhaave si sindromul Mallory Weiss, ambele afectand pacientii cu varsaturi repetate.

In cel de-al doilea sindrom nu se rupe peretele esofagian, ci este afectat doar stratul intern mucos al acestuia.

Sindromul Boerhaave este o cauza rara de ruptura esofagiana, afectand pana la 0.003% din populatie si fiind responsabil de pana la 15% din totalul cazurilor de rupturi ale peretelui esofagian.

Desi acest sindrom poate afecta pe oricine, este mai comun in randul persoanelor de sex masculin si cu varsta de peste 50 de ani.

De cele mai multe ori pacientii cu acest sindrom sunt consumatori de alcool.

O ruptura a esofagului este o urgenta medicala si poate fi fatala.

Esofagul face parte din tractul gastrointestinal, iar atunci cand se rupe, particule alimentare, substante chimice gastrice si bacterii vor ajunge in cavitatea toracica sau abdomen.

Astfel pot aparea infectii serioase, septicemie, soc, insuficienta de organ si chiar deces intr-un timp foarte scurt de la producerea rupturii.

Fiind o patologie acuta, semnele si simptomele apar brusc si sunt de regula severe:

- Durere toracica intensa

- Greata si varsatura

- Durere sau tuse in timpul deglutitiei

- Respiratii rapide, artificiale

- Inflamatia tesuturilor toracice si acumularea de aer sau lichid

- Abdomen rigid

- Semne de infectie precum febra, transpiratiile

- Scaderea tensiunii arteriale si cresterea frecventei cardiace

Cel mai puternic simptom este durerea, deseori pacientii pierzandu-si capacitatea de a vorbi sau de a se misca din cauza acesteia.

Aceasta este foarte vag localizata in locul rupturii, mai frecvent in treimea inferioara esofagiana, la limita dintre torace si abdomen. Durerea poate iradia catre spate, torace, umeri.

Complicatiile rupturii esofagiene apar imediat de la producerea acesteia, din cauza revarsarii continutului esofagian si/sau gastric in cavitatea toracica si in cavitatea abdominala.

Acest continut va deveni foarte nociv si infectios, producand:

- Tumefiere si edem mediastinal

- Empiem: acumulare de puroi in cavitatea toracica

- Emfizem subcutanat (acumulare de aer in peretele toracic)

- Pneumotorace (acumulare de aer in cavitatea pleurala)

- Revarsat pleural lichidian

- Sindrom de detresa respiratorie acuta

- Peritonita bacteriana

- Septicemie, soc septic in urma migrarii bacteriilor in sange si catre alte organe

Din cauza acestor riscuri iminente, sindromul Boerhaave este o urgenta medicala ce trebuie diagnosticata si tratata prompt, inainte de a produce daune severe.

Exista doi factori principali in patogenia rupturii esofagiene.

Primul reprezinta presiunea negativa din exteriorul esofagului, din cauza unei disfunctii a sfincterului esofagian superior ce nu se mai poate relaxa.

Al doilea reprezinta cresterea presiunii in interiorul esofagului, in urma unui efort mare de contractie si intindere.

Cea mai comuna cauza a acestei patologii este vomitatul repetitiv, fortat si deseori intentionat.

Acest obicei se intalneste in randul consumatorilor de alcool ce fie isi induc varsaturi pentru a scapa de senzatia de supraplin, fie varsa din cauza excesului de alcool.

Alte cauze posibile ce induc un efort esofagian suficient de puternic sunt nasterea, crizele convulsive, ridicatul de greutati si ingestia unor substante corozive.

Uneori pacientii cu bulimie ce isi induc varsaturi dupa aproape fiecare masa, pot suferi ruptura esofagului.

Alte patologii esofagiene pot reprezenta factori de risc ce slabesc peretele esofagian: esofagita, esofag Barrett, ulcer peptic. Totusi, majoritatea pacientilor cu sindrom Boerhaave au un esofag anterior sanatos.

Sindromul Booerhave poate fi dificil de diagnosticat in lipsa unei anamneze corecte.

Triada diagnostica clasica cuprinde varsatura repetata, durere toracica brusca si emfizemul cutanat. Nu toti pacientii prezinta insa toate aceste 3 caracteristici sau nu se poate afla daca a existat un efort de varsatura anterior.

Durerea poate avea localizare atipica, iar complicatiile pot sa nu apara imediat.

Examinarile paraclinice vor ajuta medicii sa stabileasca diagnosticul intr-un timp cat mai scurt:

Radiografia toracica: aceasta se realizeaza rapid si poate exclude alte cauze ale simptomelor acute, identificand complicatiile imediate atunci cand sunt prezente

Examenul baritat: in cadrul acestei examinari veti inghiti o solutie cu substanta de contrast diluata in apa, in timp ce sunteti monitorizat radiologic. Astfel va fi evidentiata scurgerea substantei de contrast si va fi identificat locul de ruptura esofagiana

CT toraco-abdominal: o alta examinare ce poate fi realizata in urgenta si va permite vizualizarea mai multor organe eventual afectate in urma rupturii esofagiene

In cele mai multe cazuri, pacientii cu Boerhaave ajung intr-o unitate de urgenta din cauza tabloului clinic sever. Astfel medicii urgentisti si specialisti in terapie intensiva sunt cei ce se ocupa de tratamentul imediat, in timp ce medicul chirurg generalist va efectua tratamentul curativ.

Pasii tratamentului includ:

- Fluide administrate intravenos, pentru a inlocui pierderile masive in urma varsaturilor

- Antibiotice cu spectru larg pentru a combate complicatiile infectioase

- Reparare chirurgicala. Dupa un consult chirurgical si stabilizare hemodinamica a pacientului, interventia chirurgicala ar trebui efectuata in primele 24 de ore pentru un rezultat cat mai bun. In functie de starea pacientului si gravitatea rupturii, medicul chirurg va alege o cale minim-invaziva sau chirurgia clasica, prin toracotomie deschisa.

- Drenaj: in plus fata de operatia de reparare directa a peretelui esofagian, acumularea si formarea de focare infectioase vor trebui drenate, curatate sau debridate in urmatoarea perioada post-operatorie

- Tratament ulterior. Pentru a restabili functiile gastro-intestinale si pentru un bun control hemodinamic, pacientii pot fi internati pe sectia de terapie intensiva pentru tratament suplimentar, pana cand starea le permite externarea. In acest timp pacientii vor fi hraniti parenteral, intravenos sau printr-o gastrostoma.

Diagnosticul si tratamentul precoce sunt esentiale pentru un prognostic cat mai bun si pentru a minimiza complicatiile infectioase, inclusiv decesul.

Pacientii care primesc tratament chirurgical in primele 24 de ore au un prognostic bun si supravietuire de 75%.

Dupa 24 de ore, mortalitatea depaseste 50%, iar dupa 48 de ore ajunge la 90%.

Recuperarea este indelungata chiar si dupa un tratament eficient, putand dura pana la cateva luni dupa operatie.

Sindromul Boerhaave este o patologie rara, insa periculoasa, ce apare in urma varsaturilor repetate si fortate.

Tratamentul realizat in primele 24 de ore de la aparitia simptomelor este salvator pentru pacienti si le asigura un prognostic bun pe termen lung.

Bibliografie
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22898-boerhaave-syndrome
https://emedicine.medscape.com/article/171683-overview