Pneumonia la copii

Pneumonia si afectiunile tractului respirator inferior sunt unele din cele mai importante cauze de mortalitate in intreaga lume. Pneumonia este una din cele mai frecvent diagnosticate afectiuni, impreuna cu infectiile respiratorii superioare reprezentand peste jumatate din totalitatea afectiunilor de natura infectioasa diagnosticate la copil. In lume apar anual peste 150 de milioane de cazuri, la copii cu varsta mai mica de 5 ani. In prezent diagnosticul se pune in functie de imaginile radiologice, dar si de starea clinica a pacientului precum si de ce se poate ausculta la examenul fizic.

Pneumonia la copii poate ridica importante probleme, deoarece cauzele si tabloul clinic variaza foarte mult si sunt diferite de cele ale adultilor. Ele sunt in functie de varsta copilului dar si de eventualele stari patologice cu care acesta se confrunta.

Specialistii estimeaza ca cele mai multe cazuri de pneumonie apar in tarile in dezvoltare, si dintre acestea 15% sunt destul de grave, necesitand spitalizare. Infectiile respiratorii inferioare reprezinta (la nivel international) a doua cauza de deces la copiii cu varsta sub 5 ani. Mortalitatea este cu atat mai ridicata cu cat varsta pacientului este mai mica si cu cat starea sa imuna este mai afectata (status imunodeprimat). Pneumonia apare mai frecvent si are mai multe episoade pe an la copiii mici si este diagnosticata mai rar in cazul adolescentilor.

Desi pneumonia este o boala care poate sa apara la orice individ, fiind o afectiune respiratorie de natura infectioasa, specialistii au identificat anumiti factori care pot influenta frecventa de aparitie a episoadelor (in sensul cresterii lor /an), sau gravitatea imbolnavirilor.
Printre acesti factori se numara:
- Varsta: cu cat este mai mica, cu atat riscurile sunt mai mari. Maximul mortalitatii este la varstele mici (in special sub 6 luni);
- Anotimpul: pneumonia este una din infectiile respiratorii cu importanta variatie sezoniera. Majoritatea imbolnavirilor sunt diagnosticate in perioada de iarna, sau in anotimpul rece si umed (toamna tarzie);
- Afectiuni coexistente: pneumonia poate sa apara mai frecvent la pacientii cu fibroza chistica (mucoviscidoza), cu drepanocitoza, malformatii congenitale ale cailor aeriene, malformatii cardiace (mai ales malformatii cu sunt stanga - dreapta, tetralogia Fallot). Pacientii cu afectiuni congenitale cardiace pot dezvolta forme foarte grave de pneumonie, a caror evolutie este imprevizibila si se poate agrava foarte rapid, mortalitatea in aceste situatii fiind relativ ridicata;
- Refluxul gastroesofagian si aspirarea continutului (o problema deosebita la sugari) care favorizeaza aparitia pneumoniei de aspiratie;
- Mediul: riscurile de aparitie a pneumoniei sunt mai ridicate in comunitatile in care igiena nu este foarte stricta (pneumonia este o afectiune infectioasa, foarte contagioasa), in familiile in care parintii sunt fumatori (expunerea la fumat creste semnificativ riscul prin diminuarea reactivitatii arborelui bronsic).

Desi in majoritatea cazurilor pneumonia apare mai degraba ca o complicatie a altor infectii respiratorii inferioare (cum ar fi, de exemplu, bronsiolite sau laringotraheobronsiolite), contaminarea se face si prin contact direct cu secretiile pacientilor infectati, prin picauri Pfluge, sau prin extindere hematogena sau aspiratie. Cel mai adesea, inflamatia este determinata de invazia alveolara a anumitor microorganisme patogene, cu tropism pentru parenchimul pulmonar.

Specialistii au grupat cauzele de aparitie a pneumoniilor la copii, in functie de grupa de varsta, deoarece exista anumite particularitati, astfel:
1. Nou - nascuti si sugari: pot face pneumonii cu germeni transmisi de la mama (prin filiera pelvi-genitala, la nastere). Cei mai frecventi astfel de germeni sunt streptococi de grup B, E. coli sau Chlamydia trachomatis.
Streptococul de grup B este transmis fatului si in utero, ca urmare a colonizarii vaginului si cervixului mamei. Manifestarile clinice variaza in functie de momentul in care copilul a fost infectat. Tabloul clinic poate deveni evident la cateva ore dupa nastere (daca infectia a fost realizata in perioada intrauterina) sau mai tarziu (zile, saptamani- daca infectia a fost contacta la expulzie).
Nou nascutii se pot infecta foarte usor cu orice agent patogen din mediu (de la rude cu infectii respiratorii, personal medical, si parinti). In acest sens, cei mai importanti factori de risc sunt centrele de ingrijire, si lipsa imunizarilor, in special impotriva Bordetellei pertussis. Sugarii raman susceptibili la aceeasi agenti patogeni care pot afecta si nou nascutii, dar in cazul lor lista include si Listeria monocytogenes. Totusi, majoritatea pneumoniilor ce apar la aceasta grupa de varsta sunt pneumonii comunitare, datorate infectiei cu Streptococul pneumoniae, Stafilococul aureus, Haemophilus influenzae.
Si sugarii pot fi infectati cu organisme atipice, cum ar fi Ureaplasma urealyticum, Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii (acesta este un protozoar responsabil de pneumonii la pacientii imunocompromisi).

De retinut!
Cel mai des intalnit agent patogen la aceasta grupa de varsta este Streptococul pneumoniae. Desi majoritatea copiilor sunt vaccinati impotriva Bordetelei pertusis, doar 80% dintre cei imunizati sunt si protejati, iar imunitatea dispare oricum (tarziu) in adolescenta. Deoarece la aceasta varsta nu s-au facut toate imunizarile si toate rapelurile, deci eficienta vaccinului nu este maxima, iar adultii sunt un rezervor pentru Bordetella, riscul de infectie este foarte ridicat. Infectiile cu Stafilococul auriu se pot complica prin abcese pulmonare, revarsate parapneumonice sau empieme pulmonare.

2. Copii mici (pana la varsta de 7-10 ani): la aceasta grupa de varsta cel mai adesea sunt diagnosticate pneumonii virale. Pneumoniile bacteriene apar si ele frecvent, cel mai adesea fiind vorba de infectii cu Streptococul pneumoniae (pana la 44% din totalitatea pneumoniilor bacteriene). Copiii din aceasta categorie au un risc suplimentar de a se infecta si cu Mycoplasma pneumoniae.

3. Copii mai mari si adolescenti: una din cele mai frecvente cauze este Mycolasma pneumoniae (pana la 35% din totalitatea cazurilor spitalizate). Adolescentii mai mari isi pot pierde in timp imunitatea fata de Bordetella pertusis si astfel devin vulnerabili in fata acestor infectii. Spre deosebire de tusea convulsiva pe care o determina la copiii mici, Bordetella are un tablou diferit la adolescenti: determina aparitia unei tuse paroxistice care persista mai mult de 3 saptamani, pana la 3 luni. Pneumoniile bacteriene sunt cauzate adesea si de Streptococul pneumoniae.

4. Cauze rare: desi mai rar, si urmatorii agenti patogeni pot fi incriminati in aparitia pneumoniilor la copii: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitides, Cryptococcus.

5. Situatii particulare: exista anumiti germeni sau virusuri care determina afectiunea in functie de terenul pe care il intalnesc. Astfel, virusul respirator sincitial determina infectii respiratorii de tract inferior (cu evolutie mai grava) la sugari, speciile de Legionella sunt incriminate mai ales la pacientii imunocompromisi, in timp ce virusurile herpetice determina doar in rare cazuri pneumonie. Copiii cu fibroza chistica se infecteza mai frecvent cu stafilococi aurii, Pseudomonas aeruginosa sau alti germeni multirezistenti la tratament.

De retinut!
Nu toate pneumoniile sunt cauzate de agenti infectiosi, la sugari mai ales existand si un risc ridicat de aparitie a pneumoniilor de aspiratie, sau a celor chimice.

Pneumonia este rezultatul inflamatiei alveolelor pulmonare ca urmare a unei agresiuni bacteriene, virale sau parazitice. Ca urmare a acestei agresiuni, schimbul de gaze la nivelul membranei alveolocapilare (structura foarte fina unde este realizat schimbul de oxigen si dioxid de carbon) poate fi afectat. In functie de etapa infectiei, si tabloul clinic este mai mult sau mai putin sugestiv pentru o pneumonie.

Exista patru stadii de evolutie ale pneumoniei lobare. In primul stadiu, care apare la aproximativ 24 de ore de la debutul infectiei, plamanul este caracterizat prin congestie vasculara si edem alveolar. Local sunt prezente foarte multe bacterii, iar raspunsul imun este relativ slab reprezentat. In etapa a doua de evolutie (dupa 2-3 zile), datorita congestiei intense, plamanul capata aspect diferit, similar mai degraba ficatului (de unde si denumirea de “stadiul hepatizatiei rosii”).

In aceasta etapa alveolele contin foarte multe celule rosii (eritrocite), neutrofile si celule descuamate. Urmatoarea etapa in evolutie este cea de hepatizatie gri, caracterizata prin existenta locala a unui exudat fibrino-purulent si a numeroaselor celule rosii dezintegrate, distruse. Stadiul final este cel de resorbtie a procesului patologic, si de recuperare a functiilor pulmonare.
In functie de tipul leziunilor, pneumonia poate fi de mai multe tipuri:
- Bronhopneumonie: se caracterizeaza prin aparitia unei zone de consolidare ce apare la nivelul unuia sau mai multor lobi;
- Pneumonie miliara: descrie leziuni multiple, aflate in intregul parenchim pulmonar. Distributia lor variaza foarte mult in functie de tipul extinderii hematogene in interiorul plamanului;
- Pneumonie interstitiala: se caracterizeaza prin aparitia unor zone multiple sau condensate de inflamatie, care se extinde si la nivelul interstitiului.

Tabloul clinic al pneumoniei la copil variaza semnificativ in functie de varsta acestuia, de statusul imun dar si agentul etiologic, precum si de alte afectiuni concomitente.

Simptomele pneumoniei la nou- nascut pot include:
- Semne de detresa respiratorie: retractii ale tegumentului din spatiile intercostale, zbaterea narilor;
- Tahipnee;
- Letargie, refuzul alimentatiei, iritabilitate;
- Hipotermie, temperatura instabila sunt cel mai adesea intalnite, febra aparand mult mai rar;
- Cianoza.

Simptomele pneumoniei la sugari:
- Tuse: este cel mai frecvent intalnit simptom la bebelusii cu varsta de peste 1 luna;
- Tahipnee, dispnee;
- Respiratie zgomotoasa, wheezing;
- Varsaturi, iritabilitate, refuzul de a se hrani;
- Febra: in cazul pneumoniilor bacteriene. Pneumoniile cu organisme atipice sau cele virale pot fi insotite de o stare afebrila.

Simptomatologia copiilor prescolari poate include urmatoarele:
- Tuse: cel mai intens si persistent simptom;
- Varsaturi post-tuse;
- Durere toracica (daca inflamatia a ajuns la nivel pleural);
- Durere sau sensibilitate abdominala, in cazul pneumoniilor ce intereseaza lobii inferiori;
- Febra: prezenta si gradul acesteia variaza in functie de microorganismul patogen.

Tabloul clinic sugestiv pentru penumonie la copiii mai mari si adolescenti poate include:
- Dispnee, detresa respiratorie, alterarea starii generale;
- Cefalee;
- Durere pleuritica;
- Dureri abdominale vagi, varsaturi, diaree;
- Faringita, otite, otalgii.

De retinut!
Majoritatea copiilor diagnosticati in final cu pneumonie au un istoric medical de afectiuni respiratorii inalte.

In vederea diagnosticarii de certitudine a bolii, medicul trebuie sa investigheze amanuntit starea de sanatate a pacientului. In numeroase situatii este relativ dificil de realizat o anamneza completa a pacientului, datorita varstei prea mici si slabei colaborari. Parintii pot fi intrebati in astfel de situatii anumite amanunte referitoare la debutul simptomatologiei, la eventuala existenta a febrei si frisoanelor (sugestive pentru o pneumonie bacteriana), la antecedentele medicale ale copilului (existenta unor alte episoade de infectii respiratorii superioare sau chiar inferioare).

Cat mai precoce, inca de la examinarea fizica, este important ca medicul sa identifice anumite semne foarte importante, cum ar fi detresa respiratorie, hipoxemia, hipercarbia. Retractia spatiilor intercostale (denumirea stiintifica pentru aceasta fiind cea de tiraj intercostal), tahipneea severa si alte semne care certifica nevoia de oxigen a pacientului trebuie recunoscute, iar suportul respirator trebuie instituit cat mai rapid posibil. Severitatea dispneei poate fi apreciata si vizual si auscultator, examinatorul trebuind sa observe doar efortul cu care pacientul respira si sa numere respiratiile complete pe care acesta le realizeaza in decursul unui minut.

Auscultatia pulmonara este poate cea mai importanta parte a examenului fizic al pacientului suspectat de pneumonie. Auscultatia este insa dificil de efectuat la nou - nascuti si sugari sau la copiii foarte mici, din mai multe motive, principalul fiind ca acesti copii plang foarte mult in timpul examinarii medicale. Uneori se poate folosi suzeta in speranta ca acestia vor prefera sa suga decat sa planga. Daca se poate examina copilul in timpul somnului, medicul trebuie sa foloseasca aceasta sansa. Foarte sugestiv (insa nu la toti pacientii) pentru diagnosticul de pneumonie este descoperirea ralurilor sau cracmentelor auscultatorii. Desi uneori si prezenta wheezingului este asociata pneumoniei, datele radiologice nu confirma intotdeauna diagnosticul. Deci wheezingul poate sa apara, insa mai degraba secundar si este mult mai putin specific.

Percutia toracelui este si ea o etapa importanta a examenului fizic. Uneori, daca la auscultatie nu se deceleaza nimic patologic, insa exista o suspiciune clinica de pneumonie (febra, tuse, chiar frisoane), la percutie poate fi identificata zona de consolidare pulmonara (apare ca o zona de matitate in aria pulmonara sonora). Pneumonia poate sa apara in cadrul unui proces mult mai extins, sau chiar generalizat. De aceea, se recomanda investigarea atenta si generala (chiar daca copilul plange), astfel incat sa fie descoperit si focarul initial si afectiunea de baza.

Examenul fizic si anamneza sunt etape foarte importante in diagnosticarea pacientului, ele putand orienta si investigatiile paraclinice ulterioare. Informatiile furnizate de toate aceste examinari pot fi utile in diagnosticul diferential, pneumonia avand un tablou clinic similar altor afectiuni infectioase respiratorii, cum ar fi bronsita, bronsiolita, precum si unor boli neinfectioase (pneumonia de aspiratie, aspirarea de corpi straini, sindromul de detresa respiratorie). In evaluarea copilului cu pneumonia doar cateva analize de laborator se dovedesc utile, deoarece majoritatea informatiilor cu utilitate diagnostica sunt furnizate de investigatiile imagistice.

Totusi, pacientului ii vor fi realizate:
- Hemograma completa;
- Culturi bacteriene: sunt recomandate in special daca starea pacientului este foarte grava, daca pacientul este imunocompromis sau are simptome persistente;
- Coloratie gram a sputei.

Investigatiile imagistice sunt considerate ca avand importanta diagnostica. In vederea stabilirii cu certitudine a diagnosticului se pot face radiografii in doua incidente (anteroposterioara si laterala). Diagnosticul de pneumonie poate fi stabilit in urma analizarii acestor radiografii, insa, in ciuda existentei unor caracteristici radiologice pentru pneumoniile bacteriene si pentru cele virale, numeroase studii au concluzionat ca diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit doar pe baza radiografiilor.

In general, radiologic, pneumoniile bacteriene sunt insotite de aparitia unor infiltrate lobare sau/ si unilaterale, in timp ce pneumoniile virale prezinta 4 caracteristici principale: infiltrat peribronsic parahilar, hiperexpansiune pulmonara, atelectazie lobara sau segmentala si adenopatie hilara. Pneumonia rotunda are de cele mai multe ori etiologie bacteriana, in special cu Streptococul pneumoniae sau Stafilococul auriu.

Daca radiografia evidentiaza un revarsat pleural important, se poate efectua o toracocenteza. Pentru a se stabili daca fluidul este liber sau inchistat se poate realiza o radiografie in decubit lateral. Fluidul recoltat ar trebui analizat, colorat Gram si investigat in vederea stabilirii pH-ului, concentratiei glucozei, proteinelor, si al lactat dehidrogenazei, in vederea determinarii tipului lichidului (exudat sau transudat).

In cazul pacientilor suspectati de pneumonie, medicul trebuie sa fie atent la eventualele semne de dezechilibrare a functiei respiratorii si trebuie sa monitorizeze saturatia cu oxigen a sangelui periferic. Daca aceasta scade, se recomanda administrarea de oxigen. Daca varsta pacientului este mica sau exista si alte complicatii care pot agrava cursul bolii sau pacientul este in stare grava inca de la inceput, se recomanda (la nevoie) chiar si intubare traheala: daca nu se pot mentine concentratiile gazelor sangvine (in special oxigenului) in limite normale si starea de constienta a pacientului este afectata.

Majoritatea pacientilor cu pneumonie pot fi tratati ambulator cu antibiotice sau antivirale (in functie de agentul etiologic al infectiei). Schemele terapeutice se administreaza in functie de tipul infectiei si de agentul patogen descoperit la investigatiile paraclinice. Scopurile terapiei medicamentoase sunt eradicarea infectiei, reducerea morbiditatii si prevenirea aparitiei complicatiilor. In cazul in care situatia o impune, se poate recurge la antibioticoterapie empirica, pana cand sosesc rezultatele antibiogramei, daca exista siguranta ca este vorba de o pneumonie bacteriana.

Antibioticele recomandate in acest caz trebuie sa aibe un spectru cat mai larg. In majoritatea cazurilor se recomanda:
- Amoxicilina: se poate utiliza ca agent terapeutic de prima linie, in cazul pneumoniilor comunitare necomplicate, acest medicament acoperind cu succes Streptococul pneumoniae. Amoxicilina este un antibiotic relativ bine suportat de organism, in afara de reactiile de hipersensibilitate la medicamentele din aceasta clasa neexistand contraindicatii majore. Se recomanda insa precautie daca este administrat pacientilor cu functie renala afectata (prin boli cronice sau acute), precum si celor cu alergie la cefalosporine. In cazul in care apare un rash cutanat ca urmare a folosirii acestui antibiotic, evaluarea acestuia trebuie facuta cu foarte mare atentie dearece poate fi semn de alergie sau de hipersensibilitate. Cele mai frecvente reactii adverse sunt aparitia eruptiilor tegumentare si tulburari gastro-intestinale;
- Penicilina: este o altenativa a tratamentului cu amoxicilina, in cazul pacientilor la care se suspecteaza infectie cu pneumococ;
- Cefalosporine si macrolide: sunt variante eficiente ale amoxicilinei. Se pot administra si daca se suspecteaza pneumonie cu Mycoplasma. Cefalosporinele care pot fi recomandate sunt ceftriaxona, cefotaxim, cefuroxim.

Important!
Unele studii raporteaza deja faptul ca Streptococul pneumoniae devine rezistent la macrolide si penicilina. Pentru a se evita favorizarea unor astfel de reactii (de rezistenta la tratament) parintii sunt sfatuiti sa respecte intocmai recomandarile medicului cu privire la administrarea tratamentului. Nu se recomanda administrarea antibioticelor fara sa existe prescriptie medicala pentru acestea. Daca medicul nu a recomandat antibiotice pacientului, parintii nu trebuie sa decida singuri sa administreze un astfel de preparat.

Este posibil ca pneumonia sa fie de natura virala, caz in care antibioticele sunt ineficiente si nu fac decat sa stimuleze aparitia rezistentei la tratament. Tratamentul pneumoniilor virale este indicat in situatia in care starea pacientului se poate degrada foarte repede, sistemul imun nu poate face fata infectiei sau apar complicatii. Se trateaza in special pneumoniile cu virusurile Influenza A, deoarece pot fi deosebit de severe (mai ales daca apar la pacienti cu factori de risc si varsta mica). In acest caz se poate administra zanamivir sau oseltamivir.

Complicatiile apar la pacientii cu sistem imun care nu poate face fata infectiei, sau la cei cu infectii determinate de un agent patogen foarte virulent, care nu raspunde favorabil la tratament. Majoritatea copiilor trec cu bine peste episoadele infectioase, insa pot sa apara si complicatii.
Cele mai importante si frecvente complicatii includ:
- Abces pulmonar;
- Detresa respiratorie;
- Empiem si revarsat pleural permanent (sunt cele mai frecvente complicatii ale pneumoniei bacteriene);
- Sepsis.

Prognosticul pacientilor variaza in functie de anumiti factori, importanti fiind: varsta pacientului, starea imuna, tipul agentului patologic, raspunsul la tratament. Pacientii cu pneumonie banala, cu germeni comuni si stare imuna satisfacatoare (care ajuta si imbunatateste eficienta tratamentului) au un prognostic favorabil si se vindeca adesea fara sechele sau complicatii.

Pneumoniile virale se pot rezolva chiar si in absenta unui tratament specific (daca pacientul este imunocompetent), iar cele bacteriene se rezolva si ele cu tratament antimicrobian. Printre cele mai periculoase pneumonii raman (in ciuda tratamentului) pneumoniile stafilococice, pneumoniile cu virusul Varicelo-zoster. Sechele (frecvente si grave) pot ramane la copiii imunocompromisi, la cei cu afectiuni pulmonare subiacente, la nou nascuti si la sugari.

Prevenirea pneumoniilor se poate face prin imbunatatirea conditiilor de mediu din comunitate (crese, gradinite), de acasa (evitarea fumatului, aerisirea camerelor), prin evitarea contactului cu persoane infectate (pneumonia este foarte contagioasa). Se pot face si imunizari (unele obligatorii, alte facultative) care sa protejeze copilul impotriva contactarii anumitor infectii.