Pierderea unei sarcini si moartea neonatala

Pierderea unui copil, indiferent cand apare, este una din cele mai traumatice experiente psihice prin care poate trece un parinte.
Situatia poate parea chiar mai tragica daca apare in primele luni de viata ale bebelusului, insa impactul acestei situatii este acelasi, mereu.

Dramatismul situatiei poate impinge parintii in stari depresive, de alienare si izolare si acestia tind sa creada ca sunt singurii care se confrunta cu astfel de necazuri. Pe masura ce accepta insa inevitabilul (decesul copilului), majoritatea ajung sa inteleaga si cat de frecvente sunt astfel de situatii. Specialistii au observat ca exista o adevarata conspiratie a tacerii in ceea ce priveste acest subiect si ca urmare parintii nu sunt suficient de pregatiti pentru eventualitatea aparitiei unui astfel de eveniment.
Consecinta: parintii (si in majoritatea cazurilor, mamele) se simt foarte singuri si neajutorati si nu stiu cui sa ceara sprijin.

Moartea intrauterina si cea neonatala sunt probleme grave ce apar destul de frecvent. Sunt evenimente tragice la care tanara mamica sau femeia ce tocmai a aflat ca este insarcinata nu vrea sa se gandeasca, insa ele sunt reale si despre ele trebuie discutat. Cauzele cele mai frecvente de aparitie a acestora, precum si numeroasele forme de pierdere a unei sarcini sau de moarte neonatala, sunt prezentate in continuare. Dorinta specialistilor este de a ajuta femeile sa inteleaga exact ce presupune o sarcina, sa constientizeze ca sunt si foarte multe riscuri asociate ei, si ca exista o serie de masuri protective si preventive pe care tanara mamica le poate lua pentru a minimaliza posibilele complicatii.

Avortul spontan reprezinta termenul care descrie oprirea in evolutie a unei sarcini intr-un stadiu in care embrionul sau fatul este incapabil sa supravietuiasca. Clasic, se defineste ca incheierea unei sarcini inainte de saptamana 28 de gestatie (cu un fat/ embrion cantarind sub 500 de grame).
Avortul spontan apare la aproximativ 15- 20% din sarcinile diagnosticate si cel mai frecvent apare pana in saptamana 13 de sarcina. Totusi, se considera ca procentul avorturilor spontane este mult mai mare deoarece acestea pot fi atat de premature incat femeile nici nu stiu ca au fost insarcinate. In cazul avorturilor sub 8 saptamani, 30% din ele nu au fat asociat sacului amniotic sau placentei.
Aproximativ 15% din sarcini dispar inainte ca ovulul fecundat sa se implanteze in uter, iar 15% din produsii de conceptie se pierd inainte de saptamana 8 de gestatie. Specialistii clasifica adesea avorturile spontane ca precoce (daca apar in primele 12- 13 saptamani) si tardive (daca apar in saptamanile 13- 27 de sarcina).

Cauzele avorturilor spontane

In peste 30% din cazuri nu se pot decela cu exactitate factorii care au determinat aparitia avortului, insa cel mai adesea sunt incriminate anomalii cromozomiale, afectiuni genitale sau endocrine, anomalii imune, factori infectiosi.

Anomalii cromozomiale- sunt responsabile de peste 50 % din avorturile spontane. Pot fi reprezentate de anomalii de numar, structura sau anomalii genetice. Anomaliile de numar constau in existenta unuia sau mai multor cromozomi in plus sau minus, anomaliile de structura includ translocatii cromozomiale, defecte de recombinare a materialului genic si mozaicuri cromozomiale. Un embrion cu defecte genetice nu se dezvolta normal. Majoritatea acestor defecte sunt incompatibile cu viata si urmarea existentei lor este avortul.
Specialistii considera ca rata mare a avorturilor in astfel de situatii are un rol protector: asigura dezvoltarea unui procent foarte redus din fetii cu malformatii congenitale (2-3% fata de 12% cum s-ar intampla daca astfel de avorturi nu ar avea loc).
Avorturile spontane ca urmare a unor anomalii cromozomiale apar la intamplare si incidenta lor de reaparitie la o sarcina ulterioara este mult mai mica comparativ cu alte motive care determina avorturi spontane.
Factorii de risc pentru anomaliile cromozomiale (si avort spontan ca urmare a acestora) sunt considerate a fi:
- varsta foarte tanara sau inaintata a mamei,
- actiunea unor factori toxici,
- factorii infectiosi si iradieri accidentale.

De retinut !
Daca sangele pacientei este Rh negativ (iar tatal este Rh pozitiv) si apare avort spontan, femeia trebuie imunizata pentru a preveni dezvoltarea unor anticorpi ce ar putea afecta un nou fat Rh pozitiv.

Alte cauze de avort spontan:

Cauze materne: boli sistemice autoimune cum este lupusul eritematos sistemic, boli cardiace congenitale, boli renale grave, diabet zaharat necompensat (cu valori mari ale glicemiei si chiar cu aparitia unor complicatii), boli tiroidiene, infectii intrauterine. Toate acestea sunt asociate cu risc crescut de avort. De aceea, specialistii sfatuiesc femeile care isi propun sa ramana insarcinate sa isi verifice foarte atent starea generala de sanatate si sa aiba eventualele boli cronice sub control.

Tulburari si dezechilibre hormonale- pot fi frecvent incriminate in aparita avorturilor spontane (cum ar fi: deficitul de progesteron, de estrogeni, de estro-progesteron, hipersecretie de androgeni). Tulburarile endocrine pot fi primare sau secundare.

Boli autoimune- un titru crescut al anticorpilor antifosfolipidici sunt corelati cu un pericol mai mare de avort spontan (autoanticorpii sunt substante ce cresc coagulabilitatea sangelui- in aceste situatii exista pericolul ca un tromb format in circulatia materna sa ajunga in circulatia placentara si sa obstrueze vase mici ale placentei cu aparitia unor zone de ischemie si in final a mortii fetale).

Factori alogeni- organismul unor femei poate dezvolta anticorpi directionati impotriva leucocitelor partenerilor iar acest fapt este asociat cu o crestere a riscului de pierdere a sarcinii.

Factori anatomici: exista o serie de modificari anatomice ce pot avea caracter congenital sau pot sa apara in urma unor traumatisme sau interventii chirurgicale si care sunt asociate cu o sarcina cu risc. Cele mai frecvente astfel de anomalii sunt adeziuni si bride uterine, cervix inapt, hipotrofie uterina, uter didelf, uter bicorn, anomalii ale arterei uterine. Afectiunile genitale dobandite sunt uter fibromatos, endometrioza, retroversie uterina.

Factori infectiosi: avortul spontan poate fi determinat de infectii acute (cum ar fi pneumoniile), de virusuri (herpes, rujeola, rubeola), paraziti (toxoplasma gondii), boli infectioase cronice (tuberculoza, sifilis, brucelloza). Desi acesti agenti au fost corelati cu un risc crescut de aparitie a avortului, relatia cauza efect nu a fost demonstrata in 100% din cazuri si nici nu este pe deplin elucidat mecanismul de afectare a produsului de conceptie (in unele situatii).

Consumul de medicamente si droguri- foarte multe medicamente, si in special antibioticele, sunt considerate ca riscante in sarcina (ducand la avort sau importante malformatii congenitale). Stupefiantele si alcoolul consumat in cantitati mari sunt de asemenea factori de risc.

Varsta mamei- riscul de avort creste cu cat femeile sunt foarte tinere sau inaintate in varsta (de exemplu, riscul de pierdere a unei sarcini este de 50% pentru o femeie trecuta de 40 de ani, comparativ cu 10% pentru o femeie aflata la 30 de ani).Se considera ca 20% din totalitatea avorturilor spontane sunt cele cu sac gestational gol (care nu are embrion, cavitate amniotica sau cordon ombilical). Aceasta situatie este numita de catre specialisti 'ou clar' si semnifica deci, sarcina neviabila cu produs de conceptie si anexe inexistente.

Pacientele, in special in primele saptamani de sarcina, insa si mai tarziu, trebuie sa fie foate atente la eventualele scurgeri pe care le au, la prezenta durerii si sa anunte imediat medicul in cazul in care:
- Au sangerari neacompaniate de durere.
- Au hemoragii foarte puternice cu cheaguri dese, insotite de crampe abdominale si dureri. Durerile sunt resimtite la nivelul pelvisului, au durata si intensitate variata (de cele mai multe ori au insa caracter colicativ). Ele pot sa insoteasca sau nu sangerarile.
- Au scurgeri nonsagvinolente, in absenta durerilor sau crampelor.
- Observa disparitia brusca a semnelor si modificarilor fizice induse de sarcina (greturi matinale, marirea sanilor).

De retinut!
Diagnosticul diferential al hemoragiilor de trimestru I este foarte important deoarece nu toate sangerarile sunt un indicator de avort spontan. Alte cauze de hemoragie de trimestru I sunt:
- sarcini ectopice,
- sarcina molara,
- sarcina cervicala,
- hemoragii disfunctionale.
In cazul in care hemoragia debuteaza acasa si pacientele observa eliminarea unor cheaguri sau fragmente tisulare, specialistii le recomanda acestora sa incerce sa pastreze respectivele fragmente deoarece medicul curant poate dori sa le analizeze.

Specialistii utilizeaza o serie de termeni cand descriu avortul spontan in functie de particularitatile clinice, evidentele paraclinice si perioada sarcinii in care apar acestea. Astfel, clasificarile includ:

Amenintare de avort: este termenul ce descrie faptul ca un avort este posibil, dar nu este inevitabil: durerile sunt minime, iar sangerarea apare in cantitate redusa. Daca embrionul este viabil, prognosticul este bun, si in cazul in care se intervine la timp, sansele de salvare a sarcinii sunt foarte mari.

Iminenta de avort sau avortul inevitabil- se caracterizeaza prin sangerari intense insotite de dureri si de modificari ale colului uterin al carui orificiu extern se dilata.
Avortul incomplet- apare in momentul in care in uter au ramas fragmente din placenta, membrane sau din produsul de conceptie dupa un avort spontan. In acest caz pacienta poate avea sangerari intemitente, dureri pelvi-abdominale, iar indicatia terapeutica de baza o reprezinta aspiratia si chiuretajul fragmentelor restante, cu evacuarea completa a cavitatii uterine.

Avortul complet- se considera un avort complet situatia in care sunt eliminate spontan placenta si membrana amniotica.

Avortul retinut se caracterizeaza prin moartea fatului si placentei in uter, fara insa ca acestea sa fie eliminate. Daca aceasta situatie apare dupa 28 de saptamani se considera echivalentul mortii intrauterine. Desi semnele sarcinii pot sa dispara foarte rapid, foarte multe femei nu realizeaza situatia deoarece simptomatologia este foarte stearsa sau chiar absenta. Cel mai frecvent, avortul retinut este diagnosticat la un examen ecografic de rutina sau la o investigatie periodica a evolutiei sarcinii (considerata ca fiind normala pana in momentul consultului) cand se constata absenta batailor cardiace fetale si a miscarilor active fetale. Totusi, daca pacientele observa ca modificarile aparute la debutul sarcinii se estompeaza si dispar, nu trebuie sa intre in panica ci doar sa isi consulte medicul- adesea, astfel de situatii apar la sfarsitul trimestrului I si la o sarcina ce se dezvolta normal.
Termenul de 'ou clar' este considerat in acest moment invechit, insa se utilizeaza in continuare pentru a descrie avorturile retinute al caror continut se resoarbe (embrion). Sunt in special sarcini aflate in primele saptamani de dezvoltare si in urma proceselor ce au loc rezulta doar o punga plina cu lichid.

Avorturile recurente- in general specialistii pun diagnosticul de avorturi recurente dupa ce pacientele au suferit 3 avorturi spontane consecutive. Dupa al treilea avort pacienta este investigata complet pentru a se stabili cu precizie cauza de avort habitual. Studiile si experienta clinica a medicilor ii determina insa pe acestia sa nu astepte atat de mult pana cand fac analize complexe pacientei, in special daca aceasta se afla spre sfarsitul perioadei reproductive.

De retinut!
Desi teoretic este posibil ca femeia sa ramana insarcinata in urmatoarele 2 saptamani dupa un avort spontan, majoritatea specialistilor recomanda pacientelor sa astepte minim 2- 3 menstruatii dupa ce acestea au redevenit regulate inainte de a incerca sa conceapa iar.
Explicatia acestei recomandari consta in faptul ca uterul are nevoie de timp pentru a se reface dupa un avort (resimtit ca o experienta traumatica atat la nivel sistemic cat si local) iar endometrul trebuie sa ajunga la un nivel corespunzator (din punct de vedere al parametrilor grosimii, celularitatii, vascozitatii, etc).
In ciuda studiilor si investigatiilor, cauza exacta a avorturilor recurente ramane necunoscuta in peste 50% din situatii. Cuplurile care se confrunta cu aceasta situatie au o sansa de 52- 61% de a avea un bebelus sanatos la urmatoarea sarcina (sansele sunt mult mai reduse comparativ cu populatia generala, insa suficient de mari pentru a incuraja o noua incercare, in speranta ca in final cei doi vor avea un copil sanatos).

Dificultatea de diagnosticare corecta si exacta a majoritatii avorturilor (in special a celor recurente) consta in etiologia diferita a acestora, de la caz la caz (de exemplu, un avort poate sa aiba etiologie infectioasa, altul poate fi dat de anomalii cromozomiale, si asa mai departe).
Un studiu recent a evidentiat importanta evaluarii corecte a sanselor unei femei de a duce o sarcina normala la bun sfarsit dupa unul sau mai multe avorturi spontane. Specialistii au concluzionat, dupa ce au analizat factorii de risc si au corelat influenta lor asupra starii de sanatate a pacientei, ca o femeie cu varsta sub 25 de ani, care nu are anticorpi anticardiolipina (sau alti anticorpi antifosfolipidici), un ciclu menstrual regulat si o sarcina normala, incheiata cu nasterea unui fat viu sanatos, are sanse de 90% de a avea o urmatoare sarcina normala din toate punctele de vedere. La polul opus se afla pacientele cu varsta peste 30 de ani, cu menstruatii neregulate, cu un numar de peste 4 avorturi in antecedentele medicale, care au un titru crescut de anticorpi antifosfolipidici si nu au nascut feti vii. Acestea au sanse de 60% de a incheia cu succes o urmatoare sarcina.

De retinut!

Anticorpii antifosfolipidic sunt reprezentati de anticardiolipina si antifosfatidilserina.
Ei sunt proteine ce induc o serie de modificari sangvine ce au drept rezultat final cresterea adezivitatii plachetare, cu formarea mult mai usoara a trombilor in vasele din placenta.

Mecanismul exact de aparitie a trombilor nu este pe deplin cunoscut, insa la momentul actual se considera ca sunt activate procese complexe de stimulare a trombocitelor cu favorizarea aderarii la endoteliul vascular - activarea endoteliului favorizeaza legarea monocitelor si plachetelor la suprafata sa.
Pacienta are un sange hipervascos, hipercoagulabil si in afara sarcinii poate face multiple episoade de tromboza venoasa. Coagulii pot sa apara in orice vas, iar cel mai frecvent apar:
- tromboza venoasa profunda,
- accident vascular cerebral,
- tromboza de sinus cavernos,
- trombembolism pulmonar,
- infarct miocardic acut,
- purpure,
- livedo reticularis,
- hipertensiune pulmonara,
- necroza avasculara a osului.
Din punct de vedere obstetrical riscul de avort spontan este foarte ridicat in cazul femeilor cu astfel de anticorpi. De obicei avortul spontan apare la peste 10 saptamani de gestatie si este recurent (habitual). Daca fatul nu este avortat exista riscul de aparitie a eclampsiei sau preeclampsiei si nastere prematura (sub 34 de saptamani) cu un fat dezvoltat cvasi-normal din punct de vedere morfologic.
Specialistii considera ca toate femeile cu mai mult de 3 avorturi spontane consecutive, de etiologie neexplicata si aparute anterior de saptamana 10 trebuie investigate pentru descoperirea eventualilor anticorpi.

Important pentru paciente!
In cazul in care ati suferit mai mult de 2 avorturi spontane specialistii va sfatuiesc sa va realizati o serie completa de analize (atat pentru a verifica starea generala de sanatate cat si pentru a investiga amanuntit aparatul reproductiv).
In cazul in care ramaneti insarcinata inainte de a realiza aceste analize cel mai bine ar fi sa discutati cu medicul dumneavoastra pentru a hotara ce trebuie facut, deoarece se considera ca sarcina cu risc ce trebuie monitorizata.

Pacientele care au fost incadrate ca avand boala abortiva (avort habitual) trebuie investigate pentru a se determina cu exactitate cauza acestor intreruperi spontane ale sarcinilor. Cele mai frecvente investigatii care se realizeaza in aceste cazuri sunt:

- Analize hematologice (hemoleucograma, determinari hormonale, identificare de anticorpi sau alte probleme imunologice).

- Teste genetice (atat pentru paciente cat si pentru parteneri- trebuie precizat ca in aparitia avortului spontan sunt incriminate cauze embrionare in 50% din situatii, cauze materne si paterne in 15% si cauze mixte in 30% din situatii). Din aceste motive este foarte important ca ambii parteneri sa fie testati. In urma acestor teste 2- 3% din cupluri descopera ca au o boala genetica incompatibila cu conceperea unui copil.

- Culturi bacteriologice din secretiile genitale (pentru a se descoperi eventuale infectii).

- Biopsii endometriale (constau in recoltarea unui fragment tisular din endometru pentru a se determina daca invelisul intern al uterului este destul de primitor pentru a permite nidarea si dezvolatrea produsului de conceptie). Se determina grosimea stratului de mucus, pH-ul local precum si alti parametri care descriu cat de primitor este uterul pacientei.

- Histerosalpingografia este o investigatie ce poate determina daca exista blocaje, obstructii sau alte probleme ce interfera cu functionalitatea normala a tubelor uterine si uterului. HSG este o procedura imagistica (radiologica) in care se injecteaza substanta de constrast in canalul cervical si apoi se vizualizeaza imaginile. In mod normal atat cavitatea uterina cat si tubele uterine se opacifiaza. Deoarece metoda utilizeaza radiatii ionizante trebuie facuta doar in etapa preovulatorie a ciclului menstrual si niciodata in sarcina (sarcina este contraindicatie absoluta a acestei proceduri). Pacientele trebuie sa fie constiente si de riscurile pe care aceasta procedura le are si care li se vor prezenta atent si pe larg de catre medic. Cele mai frecvente probleme sunt: reactii alergice la substanta de contrast, infectii si intravazari de substanta de contrast.

- Histeroscopia reprezinta examinarea endoscopica a cavitatii uterine utilizand un instrument asemanator unui telescop, numit histeroscop. Acesta este conectat la o unitate externa video unde sunt transmise imaginile. In timpul examinarii in cavitatea uterina se introduce dioxid de carbon sau solutii saline pentru a o expansiona si a facilita investigatia. Procedura este foarte utila in diagnosticarea patologiei intrauterine iar cele mai fecvente indicatii ale acesteia includ: fibroza uterina, malformatii uterine, polipi endometriali. Se realizeaza mai ales daca HSG are aspect normal.

- Laparoscopia- este examinarea organelor pelvine printr-o procedura invaziva.

- Ecografia este foarte utila (si in momentul actual se realizeaza de rutina) pentru investigarea problemelor ce apar la nivelul uterului, anexelor (se pot vizualiza astfel polipi, bride, fibroame).

Tratamentul variaza foarte mult de la pacienta la pacienta si in functie de tipul de avort cu care se confrunta, in functie de varsta si de eventualii factori de risc pe care ii are.
Optiunile terapeutice sunt analizate alaturi de medicul personal, acesta fiind singurul care cunoaste antecedentele obstetricale si ginecologice ale pacientei si care astfel poate vedea cazul in ansamblul sau.
In general tratamentul poate fi:

- Chirurgical pentru a corecta eventualele anomalii uterine, pentru a indeparta fibroamele sau polipii. Aceste interventii cresc foarte mult sansa de reusita a urmatoarei sarcinii (cu pana la 70- 85%).

- Cerclajul cervical (sau tracheoplastia) este de fapt suturarea (inchiderea chirurgicala) a cervixului. Se practica pentru tratarea incompetentelor cervicale, situatii patologice in care cervixul se dilata progresiv si apare risc de avort. Este indicat in special in cazul pacientelor cu antecedente de avort spontan (unic sau multiplu), aparut in special in trimestrul 2 de sarcina. Cervixul se sutureaza inca din saptamanile 12- 14 si sutura se indeparteaza spre termen, dupa ce riscul de avort este eliminat iar fatul este viabil si capabil sa supravietuiasca chiar daca se naste prematur.

- Antibioticoterapie -se efectueaza conform antibiogramei in cazul in care exista infectii bacteriene.

- Rezolvarea medicala si controlul bolilor cronice.

- Terapie hormonala (bazata pe preparate progesteronice care pot crea un mediu favorabil dezvoltarii produsului de conceptie).

- Tratamentul afectiunilor autoimune- administrarea de doze mici de prednison combinat cu aspirina sau heparina cresc sansele de succes al unei sarcini cu pana la 55- 85%.

- Tratamentul factorilor alogenici.

- Tratamentul de specialitate al amenintarii de avort include repaus la pat, administrarea de substante analgezice (daca pacienta are dureri), spasmolitice. Se recomanda, de asemenea, administrarea de preparate progestative care favorizeaza mentinerea sarcinii.

Sarcina ectopica reprezinta o sarcina complicata ce apare la 1-2% din totalul sarcinilor diagnosticate.
Termenul "ectopic" sugereaza faptul ca oul fertilizat se implanteaza in afara cavitatii uterine (cum ar fi fost normal). Cel mai frecvent acesta nideaza in tubele uterine (in peste 90% din cazuri). Embrionul implantat ectopic nu se poate dezvolta normal si complet, iar o sarcina de acest tip nu poate fi dusa la termen (doar in situatii extrem de rar intalnite sarcina evolueaza). Dimensiunile maxime pe care le poate atinge un embrion localizat in tube sunt aproximativ ale unei nuci, apoi cresterea sa va determina ruperea tubei, care declanseaza o urgenta medico-chirurgicala de o mare gravitate (sarcina ectopica rupta). Daca nu se intervine imediat, pacienta poate muri. Sarcinile ectopice nu sunt insa localizate exclusiv in trompe, ci si ovarian, abdominal, cervical.

Sarcinile ectopice sunt clasificate ca fiind complicate sau necomplicate:

- Sarcina extrauterina necomplicata (subacuta) este cea in care tuba este inca intacta, iar embrionul nu este foarte dezvoltat. Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin dureri de intensitate variabila, de obicei localizate in cadranul abdominal drept sau stang in functie de localizarea exacta a sarcinii. Are iradieri, de cele mai multe ori in umarul drept, metroragii (de obicei sangele este negricios, in cantitate variata), lipotimii. Din punct de vedere obiectiv, la inspectia pacientelor se observa existenta semnelor de sarcina, insa intotdeuna exista o diferenta intre marimea uterului si varsta gestationala. Daca sarcina este diagnosticata la timp, se pot evita foarte multe complicatii prin monitorizarea starii generale a pacientelor si se poate stabili din timp cea mai buna atitudine terapeutica.

- Sarcina extrauterina complicata (sau acuta) este cea in care au aparut deja complicatiile. Acestea sunt in functie de localizarea exacta a sarcinii si sunt reprezentate in majoritatea cazurilor de: torsiuni de ovar, tuba rupta, hemoragii interne, peritonite. Evolutia pacientelor este spre soc hemodinamic daca tuba se rupe (aceasta are tahicardie, hipotensiune arteriala, tegumente transpirate si reci, palide). In momentul ruperii, pacienta simte o durere intensa, apoi apar lipotimii. Tratamentul trebuie instalat foarte rapid, altfel pacienta poate deceda. De cel mai multe ori tuba nu poate fi salvata si trebuie sa se faca salpingectomie totala.
Specialistii au observat ca in ultimii ani a crescut procentul sarcinilor ectopice, in special in randul femeilor fumatoare. Acest lucru pare a fi datorat efectului exercitat de nicotina asupra estrogenilor (in sensul scaderii sintezei si secretiei lor). Nivelurile scazute de estrogeni afecteaza capacitatea tubelor de a se contracta si de a directiona ovulul si, in final, embrionul, spre cavitatea uterina, unde sa se poata implanta normal.
Factorii de risc enumerati de majoritatea specialistilor sunt:
- Fumatul (femeile care fumeaza mai mult de un pachet de tigari pe zi au un risc de 5 ori mai mare de a avea o sarcina extrauterina comparativ cu femeile nefumatoare).
- Antecedente personale patologice de boala inflamatorie pelvina, boli cu transmitere sexuala (in special gonoree si Chlamydia), endometrioza, inflamatii de tipul salpingitelor (afectiuni ale tubelor uterine).
- Sarcina ectopica in istoricul medical (in 20% de cazuri exista deci posibilitatea ca urmatoarea sarcina sa fie normala).
- Tratament pentru infertilitate.
- Interventii chirurgicale abdominale (chiar si apendicectomii) sau pelviene.
- Administrarea de anticonceptionale orale (in special a celor cu progestative).
- Utilizare in momentul fecundarii a unui dispozitiv contraceptiv intrauterin.
- Modificari ale aparatului genital.
- Anomalii ale spermatozoizilor fecundanti.
- Parteneri sexuali multipli.
Totusi, in 20- 50% din cazuri nu au fost depistati factori de risc.

Investigatii paraclinice
Sarcina extrauterina trebuie luata in considerare la orice femeie insarcinata (cu test de sarcina pozitiv) care are dureri pelvi-abdominale si hemoragii vaginale.

Investigatiile paraclinice includ:
- Examen ginecologic: se constata dimensiunile reduse ale uterului, neconcordante cu varsta sarcinii.
- Hemoleucograma (poate surprinde o eventuala anemie).
- Dozari hormonale (in majoritatea lor, acestea sustin diagnosticul de sarcina).
- Ecografie - nu se poate vizualiza embrionul in uter; se poate evidentia sacul gestational si embrionul, prin obiectivarea batailor active fetale, in orice alta parte. In prezent se recomanda ecografia transvaginala (este mult mai exacta).
- Dupa ce diagnosticul a fost confirmat se poate decide care este cea mai buna varianta de tratament.

Tratamentul
Tratamentul poate fi chirurgical (extractia sarcini sau a tubei uterine - partiala sau totala) sau medicamentos (administrarea de substante care sa stopeze dezvoltarea tesutului fetal si anexelor si care sa permita resorbtia acestora in timp). Tratamentul indicat consta in administrarea de metotrexat. Acesta este insa indicat doar sarcinilor mici (de maxim 2,5 cm), la care nu se deceleaza activitatea cardiaca fetala si doar pacientelor care nu au fenomene de insuficienta renala sau hepatica. Daca insa dimensiunile sarcinii depasesc 3,5 cm, exista semne de sangerare tubara (sau chiar rupere a tubei) si pacienta este instabila hemodinamic, tratamentul medicamentos este depasit si este indicata exclusiv interventia chirugicala.Tratamentul trebuie urmat de efectuarea unor teste si investigatii amanuntite care sa demonstreze eficienta lui- si anume faptul ca sarcina s-a oprit in evolutie si involueaza (in cazul tratamentului medicamentos) sau ca a fost indepartat intregul tesut ectopic (in cazul tratamentului chirurgical).Cel mai adesea se determina nivelul beta HCG (si se apreciaza evolutia lui in dinamica, urmarindu-se cresteri si scaderi de la o zi la alta).
Un semn foarte bun de raspuns corespunzator la tratament il constituie scaderea, la 5-7 zile dupa initerea tratamentului, a nivelului HCG cu minim 20%. In functie de curba evolutiei HCG se poate aprecia daca a ramas tesut embriofetal si daca acesta continua sau nu sa creasca, determinand alte complicatii.

Sarcina molara sau mola hidatiforma este o varietate a bolii trofoblastice gestationale, o afectiune rara (apare la 1 din 2000 de sarcini).
Cauzele acesteia sunt numeroase, in principal genetice si rezultatul este aparitia unei sarcini neviabile, in care fie nu exista embrion, fie acesta are importante malformatii. Mola poate fi totala sau partiala.

Mola totala apare cand nucleul ovulului fecundat a fost inactiv.
Ca urmare spermatozoidul fecundant se va multiplica singur in lipsa materialului genetic pe care ar fi trebuit sa il aduca ovulul. In acest caz nu exista embrion, placenta, cavitate sau lichid amniotic. Uterul este plin cu vezicule de diverse dimensiuni (asemanatoare boabelor de strugure) ce contin lichid. Acestea se pot mari rapid in dimensiuni ceea ce da impresia de crestere normala sau cvasinormala a uterului in cadrul evolutiei sarcinii. Datorita faptului ca placenta nu se dezvolta, apare, in mod tipic, hemoragia vaginala. In cazul molei complete sarcina se pierde pana in luna 4 de gestatie.

Mola partiala apare in anumite conditii, cand 2 spermatozoizi fecundeaza acelasi ovul. In acest caz pot sa se dezvolte placenta, membrane amniotice si chiar si un embrion (insa de cele mai multe ori acesta are importante defecte genetice).

Cele mai frecvente simptome ale sarcinii molare sunt:
- Greata si varsaturi intense.
- Hemoragii vaginale, de obicei aparute in semestrul I de sarcina.
- Uter ce creste foarte repede in dimensiuni.
- Cresterea nivelurilor HCG.
- Absenta batailor cardiace fetale, absenta miscarilor active fetale.
- Ovare marite (dimensiunile lor sunt determinate ecografic).
- Sarcina molara se incheie de cele mai multe ori prin avort spontan. Cea mai utila investigatie pentru diagnosticarea acestei afectiuni o reprezinta ecografia (se observa aspectul clasic de "fulgi de zapada").

In cazul in care sarcina molara nu se incheie spontan, tratamentul de electie este reprezentat de chiuretaj si aspiratie. Dupa extragerea molei se recomanda tinerea pacientei sub supraveghere - se monitorizeaza nivelul HCG la 7 zile de la evacuare si se verifica periodic (timp de 1 an) daca exista tesut molar restant. Aceasta este o complicatie ce apare la 10% din paciente. Existenta tesutului molar este certificata prin biopsii si prin dozarea nivelului HCG. Daca acesta nu scade pana la 3 luni de la aspiratie, se recomanda administrarea chimioterapicelor. Boala trofoblastica gestationala poate sa duca (in 2- 3 % din cazuri) la aparitia coriocarcinomului.

Coriocarcinomul este o tumora cu capacitate foarte mare de invazie si metastazare. Peste jumatate din coriocarcinoame sunt precedate de existenta molei. Ele pot sa invadeze cel mai frecevnt: uterul in profunzime (determinand chiar perforatie uterina), organele pelvine, peritoneul. Metastazele cele mai frecvente sunt cele in palmani, creier, oase, ficat.

Coriocarcinomul este unul din cele mai agresive cancere genitale si de aceea toate pacientele care au fost diagnosticate cu mola trebuie foarte atent monitorizate. Specialistii considera ca un risc mai mare de aparitie a acestui tip de cancer il au pacientele cu varsta inaintata si cele aflate la prima sarcina (nulipare) si care nu au avut o sarcina molara in antecedente. Pacientele sunt sfatuite ca dupa sarcina molara sa evite sa conceapa un copil pentru o perioada de timp indicata de medic pentru a se elimina riscul de aparitie a coriocarcinoamelor. Explicatia medicala a acestei recomandari consta in faptul ca daca apare o noua sarcina creste nivelul HCG, ceea ce face foarte dificila (daca nu chiar imposibila) diferentierea cresterii HCG pe baza unui coriocarcinom. Coriocarcinomul se caracterizeaza prin niveluri crescute ale hormonilor, asemanatoare sarcinii, acesta fiind unul din semnalele de alarma, precum si un criteriu paraclinic cu foarte mare valoare diagnostica.

Femeile care au avut in antecedente o sarcina molara au o sansa de 1,3- 2,9% de a dezvolta o noua mola.

Moartea in utero (moartea fatului inaintea nasterii) este o complicatie ce apare la aproximativ 1% din sarcini.
Diagnosticul se pune prin investigatii paraclince si este suspicionat cand mama comunica medicului ca nu mai simte miscarile fatului sau daca medicul nu percepe bataile cordului fetal sau miscarile active ale fatului in timpul unui control de rutina. In Statele Unite, de exemplu, specialistii estimeaza ca in fiecare zi se nasc morti 68 de feti, ceea ce inseamna ca 1 din 115 nou-nascuti este mort.

Moarte in utero reprezinta o experienta devastatoare, ale carei cauze nu sunt inca deplin cunoscute. In unele cazuri, pentru a se identifica cu exactitate cauza este necesara efectuarea autopsiei cadavrului. Parintii trebuie sa inteleaga: pe cat de barbara si poate inutila li se pare, aceasta trebuie facuta. Informatiile obtinute pot fi utile pentru o noua sarcina (daca au fost cauze ce se transmit genetic, in special).

Daca insa cauza ramane necunoscuta si dupa efectuarea autopsiei, se pot suspecta:
- Infectii bacteriene intrauterine, malformatii congenitale, aberatii cromozomiale (in peste 25% din cazuri).
- Eclampsie, preeclampsie.
- Boli metabolice materne: diabet zaharat gestational.
- Abruptio placentae.
- Incidente legate de pozitia placentei si a cordonului ombilical.
- Abuz matern de alcool, nicotina, droguri.
- Consum de medicamente contraindicate in sarcina.
- Boli ale sistemului Rh (incompatibilitati mama - fat).

De retinut !
Majoritatea specialistilor considera ca de cele mai multe ori cauza mortii o reprezinta probleme cu cordonul ombilical sau cu placenta, insa in realitate acestea reprezinta un procent relativ redus din cauze.

Moartea intrapartum apare in timpul nasterii, de cele mai mule ori datorita privarii fatului de oxigen.
Moartea intrapartum este mult mai rara, dar exista.

Studiile au identificat si o serie de factori de risc pentru aparitia mortii intrapartum, printre care:
- Preeclampsia (hipertensiune maligna indusa de sarcina).
- Restrictii de dezvoltare intrauterina.
- Sarcina prelungita (ce depaseste cu mai mult de 2 saptamani termenul).
- Moartea altui fat in antecedente.
- Experienta insuficienta a moasei sau medicului care au asistat nasterea.

Recuperarea pacientei, din punct de vedere emotional, este un proces foarte complicat, anevoios dar si extrem de complex deoarece implica atat familia cat si prietenii, medicii si asistentele ce au asistat nasterea. Se recomanda si apelarea la ajutorul unui psihoterapeut sau cel putin a unui asistent social care a mai consiliat astfel de femei pentru a trece de soc si de durere.

Declansarea nasterii: naturala sau indusa?
Dupa ce diagnosticul de moarte fetala a fost stabilit, pacienta trebuie sa se decida daca asteapta declansarea naturala a nasterii (nasterea unui fat mort se declanseaza la maxim 2 saptamani in aproximativ 80- 90% din cazuri) sau daca prefera ca aceasta sa fie indusa prin administrarea diverselor medicamente cat mai curand posibil. Exista o serie de riscuri si complicatii ce pot sa apara daca pacienta tine un fat mort in utero mai mult de 4 saptamani (cel mai adesea apar tulburari de coagulare cu instalarea chiar a coagularii intravasculare diseminate, care este o urgenta medicala) si din acest motiv specialistii sfatuiesc pacientele sa accepte inducerea travaliului (daca acesta nu apare in mod natural in perioada de timp considerata ca fiind sigura). Majoritatea pacientelor accepta inducerea travaliului. Exista mai multe modalitati de realizare a acesteia : fie dilatatia mecanica a colului, fie administrarea de suplimente vaginale de prostaglandine sau administrarea de oxitocina.
Specialistii recomanda pacientelor sa ceara (in cazul in care nu vor primi inca de la inceput) si administrarea unui analgezic. Astfel durerea fizica este mult mai redusa si nu agraveaza stressul emotional intens prin care pacienta este nevoita sa treaca. Chiar si sub efectul analgezicelor disconfortul exista, dar este mai atenuat.
Desi unele paciente o cer, anestezia generala nu este indicata (din cauza stressului anestezic la care este supus organismul). In plus, daca pacienta isi pastreaza cunostinta in timpul extractiei, la sfarsitul procedurii isi poate vedea copilul. Chiar daca o parte a familiei priveste cu scepticism acest fapt, pacientei ii poate alina putin din suferinta. Exista si paciente care dorec sa nasca prin cezariana, insa specialistii nu incurajeaza aceasta practica deoarece riscurile sunt considerabil mai crescute.

Pregatirea nasterii
Exceptand nasterea propriu-zisa a fatului, pacienta trebuia sa se gandeasca si daca vrea sa petreaca putin timp cu acesta. Chiar daca ideea poate parea disconfortanta, majoritatea cuplurilor care au stat alaturi de corpul bebelusului au gasit putina alinare. Unii medici chiar incurajeaza pacientele sa stea alaturi de copil pentru ca mama sa vada exact cum arata copilul - astfel, ideile ei despre aspectul copilului sau nascut mort nu vor fi mult mai distorsionate si mai infricosatoare decat realitatea.

Specialistii definesc moartea neonatala ca decesul nou- nascutului viu de la expulzie si pana la ziua 28 post partum.
Mortalitatea neonatala inregistreaza o scadere, insa se mentine in continuare la valori inacceptabil de mari.

Cele mai frecvente cauze de mortalitate neonatala sunt considerate:
- anomalii congenitale,
- greutate mica la nastere,
- prematuritate,
- sindromul de moarte subita infantila,
- sindromul de detresa respiratorie a nou nascutului,
- complicatii ale sarcinii (sarcini cu risc crescut sunt cele din mame cu diabet zaharat necontrolat sau indus de sarcina, cu abuz de droguri si alcool, hipertensiune arteriala),
- infectii perinatale,
- hipoxie intra si peripartum.

Daca pacienta afla din timp ca bebelusul are anomalii grave si ca cel mai probabil va muri la scurt timp dupa nastere, specialistii ii recomanda sa se gandeasca din timp la o serie de aspecte, chiar daca acestea sunt neplacute, trebuie rezolvate si adesea mama este singura care are dreptul legal de a lua decizii cu privire la copil. Cateva din aceste aspecte sunt: donarea organelor altor copii, administrarea de analgezice puternice daca nou nascutul se confrunta cu dureri mari, deconectarea de la aparatele ce il tin artificial in viata (daca medicii considera ca acel copil nu mai se poate recupera).
Pacientele nu trebuie sa fie pregatite doar pentru astfel de situatii, ci si pentru a putea face fata stressului emotional la care vor fi supuse cand vor da nastere copilului (pe care stiu ca il vor pierde, mai devreme sau mai tarziu). Gandul ca in putin timp acel copil nu va mai fi, ca nu are un viitor, poate fi peste puterile unei mame. De aceea pacienta trebuie sa se gandeasca cum vrea sa petreaca putinul timp pe care il au alaturi de copil, daca vrea sa il tina in brate in momentul mortii sau daca vrea sa stea langa corpul bebelusului dupa deces.
Sunt adevarate drame, sunt fapte la care nu avem taria sa ne gandim, pe care nu dorim sa le anticipam, da care se intampla, indiferent.

Decizii importante
Pierderea unui bebelus este o experienta de cosmar, insa in timp ce parintii incearca sa se impace cu aceasta situatie tragica, exista o serie de decizii pe care trebuie sa le ia (unele avand importanta medicolegala): daca doresc efectuarea unei autopsii bebelusului (sau daca sunt de acord cu aceasta), daca vor sa aiba amintiri legate de prezenta fizica a copilului, sau care este tipul de inmormantare pe care il vor.

Autopsierea
Majoritatea cuplurilor nu sunt de acord cu autopsierea cadavrului nou nascutului. Specialistii insista insa asupra importantei acestui act, in special daca respectivul cuplu nu mai are copii si daca moartea bebelusului nu are cauze bine stabilite. Examinarea medico-legala a corpului neinsufletit include:
- Examen fizic general amanuntit;
- Examinarea interna post mortem (autopsia propriu zisa);
- Fotografierea semnelor particulare ale copilului si trasaturilor patologice;
- Realizarea de radiografii;
- Analiza genetica;
Daca moartea nu are cauza evidenta si cuplul doreste alti copii, acestia pot solicita efectuare autopsiei pentu a se stabili exact motivul decesului, precum si daca exista riscuri pentru sarcinile urmatoare. Rezultatele investigatiilor sunt disponibile de obicei in cateva saptamani, insa, in functie de complexitatea cazului si patogeniei poate dura si cateva luni pana se afla cauza exacta a mortii.
Unele cupluri refuza autopsierea nou nascutului, in ciuda faptului ca inteleg necesitatea acestei proceduri, deoarece le este teama ca in timpul examinarii, corpul bebelusului va fi tratat fara respect. Trebuie precizat insa ca medicii legisti trateaza cadavrele cu profesionalism, demnitate si respecta codul de etica medicala.

Inmormantarea
Daca fatul s-a nascut dupa saptamana 28 de gestatie, parintii trebuie sa il inmormanteze. Aspectele de acest gen sunt discutate insa cu medicul, care poate sfatui cuplul in legatura cu aranjamentele ce trebuie facute. Desi exista o serie de persoane bine intentionate care vor dori sa ajute si chiar sa ia o mare parte din decizii si sa se ocupe de inmormantarea nou nascutului, psihoterapeutii nu sfatuiesc parintii, in special mamele, sa accepte un ajutor atat de important. Este necesar ca parintii sa se ocupe ei insisi de o parte din pregatiri
- astfel vor simti ca isi iau ramas bun de la copil.
Amintirea copilului
Pe masura ce mamele accepta disparitia nou nascutului, inteleg si faptul ca niciodata nu vor avea amintiri cu acel copil, ca toate visele si sperantele lor pentru acel copil au disparut si ca nimic din tot ce au planificat nu se va mai indeplini. Din acest motiv psihologii recomanda pacientelor sa incerce sa creeze amintiri cu acel copil - sa existe ceva fizic, palpabil care sa le aminteasca de el.

Printre sugestiile specialistilor se numara:
- Gasirea unui nume pentru copil;
- Impartasirea vestii pierderii copilului (ca parte din acceptarea existentei lui in viata cuplului);
- Fotografierea copilului (si pastrarea negativelor, daca developarea pozelor este prea dureroasa);
- Realizarea unei cutiute cu amintiri in care se pot pune diverse obiecte adunate de-a lungul sarcinii (fotografii cu mama insarcinata, scrisori de felicitare primite de la prieteni, lucuri care au fost cumparate pentru bebelus);
- Realizarea unui jurnal de sarcina in care pacienta sa scrie retrospectiv si sa descrie cum s-a simtit cand a aflat ca va avea un copil, ce a simtit cand i-a auzit prima oara inima batand, sau cand a simtit prima miscare a fatului;
- Programarea unor vizite la medicul obstetrician care s-a ocupat de caz pentru ca pacientei sa ii fie explicate clar cauzele mortii. Se recomanda ca aceste vizite sa se faca dupa ce starea emotionala a pacientei s-a stabilizat pentru ca aceasta sa poata intelege ce i se explica si eventual sfaturile care i se vor da pentru urmatoarele sarcini.
Copindul cu durerea
Prin copind specialistii inteleg totalitatea tehnicilor si masurilor active luate de pacienta pentru a face fata unor probleme si a le depasi.
Durerea resimtita dupa pierderea unui copil este imensa. Nu poate fi cuantificata exact, doar aproximata, nu poate fi inteleasa, doar compatimita. Parintii sunt adesea vlaguiti fizic si emotional, sunt lipsiti de orice dorinta de a incerca, sunt tematori ca aceasta drama se poate repeta. Acceptarea pierderii si incercarea de depasire a momentului este unul din cele mai grele lucurri (daca nu, poate cel mai greu) pe care un parinte trebuie sa il faca.
Durerea psihica are si o influenta asupra sanatatii somatice, a corpului. Pacientele au cefalee recurenta, scadere a apetitului, astenie, apatie, insomnii, tulburari de concentrare, modificari de comportament.

Adesea, in primele saptamani dupa decesul copilului, pacientele pot trece prin diverse stari, totul pe un fond depresiv general. Cel mai frecvent apare:
- Mania impotriva partenerului. Pacientele devin manioase daca partenerul pare ca nu sufera la fel de mult. Aceasta este adesea doar o idee gresita si senzatia ca cel de langa este impasibil este eronata - durerea exista, insa fiecare are propriul mod de a suferi (unii isi exteriorizeaza mai bine sentimentele, in timp ce altii sufera in tacere). Acesta nu este un motiv de a-i acuza insa ca nu sunt marcati de situatie sau ca nu le pasa. Uneori, unul din parteneri se simte chiar obligat sa isi pastreze cumpatul pentru a-l ajuta pe celalalt sa depaseasca situatia.
- Frustrarea - apare in special daca cei din jur (familie, prieteni) inisista si chiar fac presiuni asupra pacientei sa isi revina si sa iasa din starea de depresie in care pare sa se afunde.
- Nevoia de a lua legatura cu alte persoane care au trecut prin astfel de experiente. Discutiile cu femeile ce inteleg pot fi de un real folos deoarece in aceste grupuri femeile sunt cu adevarat intelese.
- Sentimentul ca niciodata nu vor mai fi clipe fericite. Pe masura ce timpul va trece, insa, vor aparea alte ocazii ce vor aduce un strop de fericire. Pacientele nu trebuie sa "treaca peste", sa uite sau sa incerce sa isi inchipuie ca sarcina nici nu a exista. Bebelusul a existat, durerea dupa pierderea lui a fost la fel de reala, insa femeia trebuia sa gaseasca alte lucruri ce ii aduc un zambet, cat de firav la inceput, pe buze. O parte din inima ei va fi mereu ranita si va suferi din cand in cand la amintirea copilului pierdut.
- Dorinta de a ramane insarcinata imediat sau teama ca va exista o sarcina normala si un copil normal. Majoritatea specialistilor nu recomanda insa femeilor sa incerce sa ramana insarcinate decat dupa 6- 12 luni, insa aceasta perioada depinde foarte mult de particularitatile de caracter ale fiecarei femei.
Chiar daca, adesea, este mult mai usor pentru mama sa sufere singura, specialistii insista ca daca familia are si alti copii, acestia sa fie incurajati sa vorbeasca despre pierderea fratiorului sau surioarei lor, fie prin desene, scrisori sau flori. Si copii sunt afectati si ei nu trebuie exclusi.

Urmatoarea sarcina nu este niciodata usoara, indiferent daca apare imediat dupa pierderea unui copil sau daca este amanata conform recomandarilor.

Bucuria indusa de veste poate fi umbrita de teama ca povestea se va repeta, de amintirile si durerea resimtita la pierderea primului copil si chiar de senzatia de tradare a acestuia (tradare prin continuarea sarcinii). De aceea este important ca pacienta sa aiba un obstetrician experimentat, rabdator si care sa inteleaga grijile permanente ale acesteia.

In timpul primelor vizite la medic pacienta trebuie sa discute clar si fara ocolisuri daca exista anumite atentionari speciale pentru noua sarcina, daca exista teste ce trebuie facute, analize complexe si orice alte masuri trebuie luate pentru ca sarcina sa se termine cu un copil sanatos.

Pacienta trebuie sa se gandeasca si daca doreste sa nasca in acelasi spital ca si ultima data.

15-20% din sarcinile confirmate printr-un test de sarcina se termina cu un avort spontan. Majoritatea avorturilor spontane apar in primul trimestru.

Avorturile spontane sunt determinate in 60% din situatii de cauze ovulare (anomalii cromozomiale), in 15% din situatii de cauze materne/ paterne (boli, tulburari hormonale, anomalii ale sistemului imun, varsta inaintata (peste 35 de ani)) si 35% de cauze mixte.
1-2% sunt sarcini ectopice.

Sansa de a suferi o sarcina molara este de 1 la 2000 sarcini.

Sarcinile cu feti nascuti morti apar la 1% din totalitatea sarcinilor diagnosticate.