Colesteatomul

Colesteatomul reprezinta de fapt un chist cu localizare in urechea medie. De foarte multi ani specialistii il considera un chist cu potential distructiv, deoarece poate eroda in structura osoasa a craniului, distrugand astfel structuri importante localizate in osul temporal. Colesteatomul poate constitui in acelasi timp si o sursa de infectii ale sistemului nervos central, ducand la aparitia abceselor cerebrale, meningitelor, unele avand chiar prognostic rezervat si evolutie grava.

Colesteatomul consta in proliferarea tesutului scuamos prins in interiorul bazei craniului. Datorita faptului ca osul nu este deloc o structura flexibila, dezvoltarea chistului se face doar pe masura ce are loc eroziunea structurii osoase in care apare. Din acest motiv, majoritatea complicatiilor induse de prezenta acestui chist se datoreaza unor leziuni mai mult sau mai putin extinse ale structurilor localizate in fosa temporala. Eroziunea osoasa apare in general prin 2 mecanisme principale: datorita presiunii mari, aplicate constant asupra osului, si in al doilea rand, prin remodelarea enzimatica ce este stimulata la marginile colesteatomului. Sunt implicate osteoclaste care maresc semnificativ viteza de resorbtie osoasa, iar activitatea lor este chiar mai crescuta cand chistul se suprainfecteaza. La fel de bine pot sa apara insa si complicatii extraosoase, localizate in special la nivelul gatului sau sistemului nervos. Cazurile neglijate se pot complica cu tulburari ale functiei creierului prin faptul ca tumora realizeaza compresie pe structurile cerebrale parenchimatoase.

Incidenta aparitie colesteatoamelor nu este foarte bine cunoscuta, insa foarte multe operatii din sfera ORL se fac pentru indepartarea acestor tipuri de chisturi. Daca pacientul se prezinta la timp la medic si tratamentul este aplicat prompt, colesteatoamele nu au risc vital. Lasate netratate insa, pot fi periculoase si pot duce la pierderea auzului, sau la aparitia unor redutabile complicatii de origine nervoasa.

Colesteatomul poate fi congenital sau dobandit, ca urmare a neglijarii unei infectii locale cronice. Colesteatomul congenital devine clinic manifest in primii ani ai copilariei, in timp ce forma dobandita caracterizeaza perioada adulta.

Colesteatomul congenital apare ca urmare a sechestrarii de tesut epitelial scuamos in interiorul osului temporal in cursul embriogenezei. Colesteatomul congenital tipic este localizat la nivelul mezotimpanului anterior sau in zona din jurul trompelor lui Eustachio si poate fi identificat in copilarie (in general intre luna 6 si primii 5 ani de viata). Pe masura ce se extind, chisturile pot obstrua tubele ducand la acumularea de fluid in urechea medie si in final, la pierderea auzului prin defect de conducere a semnalului. Spre deosebire de alte forme de colesteatoame, cel congenital nu afecteaza integritatea membranei timpanice, iar copilul nu are un istoric medical semnificativ: nu face otite recurente, nu sufera perforarea de timpan.

Colesteatomul dobandit poate fi, la randul sau, de doua tipuri: primar si secundar.

1. Colesteatomul primar
Este o consecinta a retractiei membranei timpanice. Are evolutie progresiva si se poate complica cu eroziunea peretelui lateral al epitimpanului, determinand aparitia unui defect structural la acest nivel. Distrugerea sistemului de oscioare este foarte frecvent intalnita in acest tip de colesteatom, iar in cazuri grave se poate ajunge chiar si la distructia unei parti din mastoida, cu expunerea durei mater, eroziunea canalelor semicirculare laterale ale sistemului vestibular si instalarea vertijului si a surditatii.
2. Colesteatomul dobandit secundar
Apare ca urmare a existentei anterioare a unor leziuni ale membranei timpanice. Natura acestor leziuni poate fi foarte diversa: perforare de timpan ca urmare a unei otite medii acute sau traumatism, sau iatrogen, in timpul unor interventii chirugicale. Chiar si o procedura simpla, minim invaziva, precum montarea unui tub de timpanostoma poate implanta epiteliu scuamos in urechea medie, care in final se poate complica cu dezvolatrea unui colesteatom. Cel mai mare risc de aparitie a unui colesteatom il au perforarile marginale posterioare, si cel mai scazut, cele centrale.

De retinut!
O functionare inadecvata a tubelor lui Eustachio duce la aapritia unei presiuni negative in urechea medie. Aceasta presiune va trage efectiv de membrana timpanica in sens opus celui fiziologic, favorizand aparitia chistului. In timp, acesta se poate umple cu produsi de metabolism, de excretie, sau cu celule tegumentare exfoliate. Chistul se poate foarte usor surpainfecta, marindu-si dimensiunile si declansand un tablou clinic foarte violent, ce poate culmina cu pierderea auzului.

Cel mai important si semnificativ simptom al colesteatomului este reprezentat de otoree nedureroasa, ce nu dispare sau care are caracter recurent. In cazul in care colesteatomul se infecteaza, infectia poate fi destul de greu de eliminat.

Cele mai frecvente simptome ale colesteatomului includ:
- Scurgere colorata din ureche (brun galbuie, de cele mai multe ori) si foarte urat mirositoare;
- Modificari ale auzului (mergand pana la pierderea lui): apar mai ales in cazul colesteatoamelor mari;
- Ameteli, vertij sunt intalnite in special daca se produce eroziune osoasa cu aparitia unei fistule labirintice;
- Tinitus;
- Modificari senzitiv motorii cu localizare in aria nervului facial;
- Cefalee si otalgie.

Investigarea pacientului cu semne si simptome sugestive pentru o afectiune a urechii trebuie inceputa cu anamneza, care poate stabili cu precizie natura simptomelor, momentul debutului.

Examenul fizic trebuie realizat imediat dupa efectuarea anamnezei si consta in explorarea urechii pentru a se determina daca exista sau nu o perforare de membrana (se descopera la peste 90% dintre cazuri), sau daca exista depozite in urechea medie, care pot fi sursa durerilor. Cel mai frecvent semn prezent in colesteatoame este prezenta secretiei cu aspect purulent si a tesutului de granulatie in interiorul canalului auricular. Doar in cazuri rare colesteatomul se diagnosticheaza in functie de complicatii, mai ales cand pacientul se prezinta tardiv la medic.

Examinarea pacientilor se face prin intermediul unui otoscop, un instrument special cu care se poate vede in urechea interna. Acesta este un instrument dotat la capat cu o sursa luminoasa si o lupa, care permite accesul si vizualizarea canalului auricular. El este utilizat si in diagnosticarea altor afectiuni ale urechii, in special otite medii si externe.
In scopul eliminarii altor afectiuni posibile, care au simptome si semne asemanatoare colesteatomului, se pot efectua si alte investigatii, precum:

1. Stimulare calorica
Este o investigatie in care sunt utilizate anumite diferente de temperatura pentru stimularea nervoasa, in scopul diagnosticarii leziunii de nervi auriculari. Se realizeaza prin aplicarea de apa calda si rece in urechea interna, timp in care se urmareste reactia pacientului. Sunt examinate ambele urechi, insa pe rand. Testul este recomandat in cazurile cu vertij, ameteli, modificari ale auzului si chiar anumite tipuri de anemii.

2. Tomografie computerizata (CT)
Poate fi indicata si pentru evaluarea gradului de eroziune al chistului in peretii ososi ai fosei temporale. Totusi, la CT nu se poate distinge intotdeauna intre tesut de granulatie aparut din alte cauze si colesteatom.

3. Electronistagmografie
Este un test care analizeaza miscarile voluntare si involuntare ale ochilor, si care evalueaza functionalitatea nervilor acustici si oculomotori.

Tratamentul colesteatomului este exclusiv chirugical si consta in excizia chistului, a sacului sau in intregime.

Scopurile tratamentului sunt:
- Eliminarea infectiei cronice si a colesteatomului;
- Conservarea functiei auditive;
- Ameliorarea auzului, daca este posibil;
- Mascarea cicatricilor si cosmetizarea eventualelor sechele;
- Ameliorarea calitatii vietii pacientului si redarea libertatii de realizare a activitatilor zilnice si a hobby-urilor sale, cum ar fi inotul.

Exista mai multe tipuri de interventii chirugicale, insa ele sunt stabilite de catre medic impreuna cu pacientul, tinandu-se seama de particularitatile fiecarui caz in parte. Uneori, cazul este atat de intricat inca medicul va hotara procedura chiar dupa ce a realizat incizia, in functie de ce va gasi la locul leziunii. Colesteatoamele congenitale sau unele din urechea medie pot fi indepartate prin canalul auricular. Totusi, in cele mai multe cazuri, incizia se face retroauricular, astfel incat tumora sa fie cat mai bine expusa si sa poata fi abordata cu succes.

Important!
In cazul in care pacientii nu pot fi operati, se practica tratament de intretinere, in cadrul caruia urechea este curatata permanent. Astfel se poate reduce rata de evolutie a boli, fara sa se elimine insa riscul de progresie. Tratamentul antimicrobian ar trebui aplicat local, datorita particularitatilor anatomice ale zonelor in care apar astfel de chisturi. Ocazional, insa, si tratamentul sistemic poate fi un important adjuvant.

In cazul in care nu sunt tratate, colesteatoamele continua sa se dezvolte si sa creasca in dimensiuni. Tratamentul chirugical poate asigura indepartarea chistului, insa uneori pacientul trebuie sa se prezinte periodic la medic pentru ca zona sa fie curatata corect in vederea evitarii reaparitiei sacului chistic. Chiar si dupa tratament corect, in 10-20% din cazuri, colesteatoamele reapar, necesitand alte interventii terapeutice.

Cele mai frecvente complicatii sunt reprezentate de:
- Abcese cerebrale;
- Surditate;
- Ameteli, vertij;
- Eroziuni osoase;
- Afectarea nervului facial cu aparitia paraliziei faciale;
- Labirintita;
- Meningita;
- Scurgere purulenta urat mirositoare recurenta;
- Compresie de natura tumorala exercitata pe structurile nervoase din jur.

Pacientii sunt sfatuiti sa consulte un medic daca prezinta semne si simptome sugestive pentru o afectiune cu localizare la nivelul urechii, sau daca simptomele se agraveaza si apare chiar si modificarea auzului.

In unele cazuri, tratamentul prompt si adecvat al infectiilor localizate la nivelul urechii (otitelor) poate preveni dezvoltarea unui colesteatom.