Infectiile sanului - mastitele

Mastitele sunt infectii ale sanului, ce apar cel mai frecvent corelate cu sarcina si alaptarea. Infectia determina aparitia durerilor locale, edemului inflamator, inrosirii sanului, si cresterii temperaturii locale. Apar ca urmare a proliferarii locale a bacteriilor din gura bebelusului care pot infecta sanul patrunzand prin ducte lactofore sau prin diverse fisuri invizibile ce se dezvolta in tegumentul sanului ca urmare a suptului.

Bacteriile ajung profund in parenchimul glandei, se inmultesc si determina intregul tablou simptomatic al pacientei. Infectia afecteaza foarte mult starea fizica a pacientei, adesea aceasta simtindu-se epuizata si neputandu-se ocupa la fel de bine de copil. Tratarea infectiei devine din acest motiv foarte importanta, astfel incat din cauza bolii sa nu fie neglijat copilul, iar femeia este sfatuita sa se adreseze imediat medicului, daca observa modificari aparute la nivelul sanilor. Mastitele sunt diagnosticate frecvent in primele 3 luni dupa nastere, dar pot fi intalnite si la femeile care sunt in afara perioadei de lactatie, cat si la cele aflate la menopauza.

Mastita poate fi cauzata si de o forma mai rara de cancer, numit cancer (carcinom) inflamator mamar. Sanul este de fapt o glanda modificata, ce produce lapte in timpul sarcinii. Are un mamelon care se gaseste pe o zona hiperpigmentata numita areola mamara. Areola contine orificiile de deschidere ale glandelor sebacee. Sanul contine mai multi lobuli care produc lapte si care sunt drenati prin ducte lactofore (in numar de 4 - 18), ce formeaza o retea complexa de ducte. Laptele este exprimat prin mamelon si, contrar a ceea ce se credea in trecut, nu exista sinusuri in care laptele sa fie depozitat.

Laptele se gaseste de fapt in spatele sanului iar cand apare stimularea mecanica indusa de supt, el este impins spre mamelon prin contractia muschiului neted al glandei. Sanul contine, pe langa ducte, lobuli si tesut glandular si tesut conjunctiv (format din fibre de elastina si de colagen), tesut adipos si ligamentul Cooper (care este responsabil de pastrarea integritatii structurale a sanului). Functia primara si cea mai importanta a sanului este producerea laptelui pentru bebelus (lactatia), deci sanul isi atinge maturatia dupa ce femeia a avut o sarcina. Sanii incep sa se dezvolte sub influente hormonale incepand de la pubertate, cand iau in volum ca urmare a cresterii masei de tesut adipos de la acest nivel.

Infectiile cu aceasta localizare pot determina uneori chiar si formarea de abcese mamare. Netratat, sau tratat necorespunzator, abcesul mamar poate fuziona in tesutul glandular. O astfel de forma a infectiei mamare necesita de cel mai multe ori drenare chirurgicala. Mastitele sunt de mai multe feluri, in functie de raportul lor cu lactatia si sarcina. Astfel, sunt mastite puerperale si mastite nonpuerperale. Mastitele pot sa apara chiar la barbatii cu ginecomastie.

Mastita este o afectiune benigna ce apare mai frecvent la femeile care alapteaza (dar apare si in afara lactatiei) si care se poate manifesta prin aparitia unei mase dureroase la nivelul sanului. Mastita nu este o afectiune care apare la femeile sanatoase in afara sarcinii. Mastita este considerata de foarte multi strict o boala de natura infectioasa, insa aceasta observatie este gresita. Infectia este intr-adevar unul din principalii factori ai patogenezei, insa unele mastite sunt complet aseptice (lipsite de germeni).

Specialistii au identificat o serie de factori de risc pentru aparitia acestei infectii, printre care se numara:
- Boli cronice: diabet zaharat;
- Leziuni cutanate, chiar daca insesizabile de catre mama, ce apar in timpul suptului;
- Episoade anterioare de mastita (mastita are caracter recurent);
- Infectie HIV sau alte afectiuni care se caracterizeaza prin imunitate scazuta;
- Pozitionarea bebelusului intr-o singura pozitie atunci cand este alaptat, ceea ce poate determina golirea incompleta a sanului;
- Purtarea unui sutien strans, ce poate jena scurgerea in interiorul sanului a laptelui.

Bacteriile care se gasesc in mod normal in gura bebelusului pot patrunde in piele si ulterior profund in structura glandei, daca la nivel cutanat exista solutii de continuitate. Acestea nu trebuie sa fie foarte importante si nici macar vizibile cu ochiul liber, ci trebuie sa permita doar trecerea de la suprafata catre profunzime a bacteriilor, structuri microscopice. Local, apare o zona de inflamatie, daca infectia a fost determinata de un Streptococ sau o infiltrarea bacteriana a peretelui sau chiar un abces mamar daca agentul etiologic a fost un Stafilococ.

Modificarea usoara a temperaturii laptelui (ceea ce a determinat ca in trecut afectiunea sa fie denumita febra laptelui) survenita pe fondul unei sensibilitati dureroase a sanului sunt elemente clinice care apar secundar angorjarii sanilor si deshidratarii ce se instaleaza imediat dupa nastere. Acestea se amelioreaza ulterior, dupa ce mama este invatata cum sa isi alapteze copilul si dupa ce o parte din lapte a fost consumat de catre bebelus. Aceste acuze pot sa apara insa si in cazul femeilor care nu alapteaza si in cazul carora nu a fost suprimata complet lactatia.

Specialistii estimeaza ca 1-3% dintre femeile care alapteaza se vor confrunta cu mastita, in general in primele saptamani post-partum. Majoritatea infectiilor se fac simtite inca din lunile 1-2 dupa nasterea copilului, la aparitia, intretinerea si agravarea lor contribuind si angorjarea sanilor si golirea lor incompleta dupa supt.

Mastita cronica apare la femeile care nu alapteaza si este dovada clinica a faptului ca alaptatul nu este un factor obligatoriu pentru aparitia afectiunii. La femeile aflate la menopauza si in perioada postmenopauzala, infectia sanilor poate fi asociata cu inflamatia cronica a ductelor lactofore ce dreneaza in mamelon. Modificarile hormonale ce apar in organism in aceasta perioada se vor resimti si la nivelul sanilor: ductele lactofore se pot bloca cu celule epidermice moarte sau cu detritusuri celulare. Blocarea acestor ducte va favoriza aparitia infectiilor bacteriene, care au caracter recurent si vor reaparea chiar si daca pacienta urmeaza un tratament corect cu antibiotice.

Simptomele infectiilor sanului sunt similare cu cele ale infectiilor generale, manifestarile locale fiind insa mult mai zgomotoase. Sanul este dureros, rosu, umflat, mult mai cald decat de obicei.

Simptome care insotesc aceste modificari locale sunt:
- Sensibilitate la palpare;
- Dureri generalizate;
- Astenie;
- Febra (peste 38,5 grade), frisoane.

In cazul in care infectia se complica, apare local abcesul mamar. El este simtit sub forma unei mase, care nu are insa semne de alarma. Abcesul este deci o formatiune benigna, care nu pune pericole de degenerare neoplazica, adesea dureroasa, insa mobila pe planurile profunde si fara a fi aderenta la structurile supraiacente. Formatiunea are marginile bine delimitate, are forma regulata.

Aparitia ei este sugerata prin existenta unor simptome si semne precum:
- Aparitia unui nodul la nivelul sanului, nodul care nu isi micsoreaza dimensiunile in raport cu etapele lactatiei, care nu scade in dimensiuni dupa alaptare (daca abcesul este situat profund, pacienta poate nici sa nu constante cum evolueaza el, sau poate sa il simta cu dificultate);
- Exprimarea mamelonara a puroiului;
- Febra persistenta si lipsa ameliorarii simptomatologiei dupa 48-72 de ore de la initierea corecta a tratamentului.

In majoritatea cazurilor, pacientele acuza o stare generala de rau, simptome similare gripei, de obicei aparute cu cateva ore anterior observarii modificarilor locale de la nivelul sanului. Pacienta este sfatuita sa se adreseze medicului de indata ce au aparut astfel de semne si simptome.

De retinut!
Specialistii recomanda femeilor sa se prezinte la un consult de specialitate daca observa aparitia unei formatiuni la nivelul sanului si apar:
- Scurgeri anormale din mameloane;
- Dureri resimtite la nivelul sanului care afecteaza calitatea vietii pacientei;
- Dureri prelungite, neexplicate ale sanului;
- Simptome asociate care pot ingrijora pacienta: inrosire, durere, cresterea temperaturii locale (comparativ cu tegumentul sanului contralateral sau al tegumentului de pe abdomen);
- Nemodificarea dimensiunilor formatiunii dupa alaptare (daca este cazul).

In cazul in care femeia alapteaza, aparitia unor astfel de simptome trebuie anuntata cat mai rapid medicului personal. Daca durerea de la nivelul sanului este asociata cu alte semne de infectie (febra, tumefactie locala, inrosire), exista posibilitatea ca pacienta sa fie internata in vederea examinarii si tratamentului.

Indicatii pentru internare pot fi:
- Febra persista;
- Greturi si varsaturi care impiedica administrarea corecta a medicatiei;
- Aparitia puroiului;
- Aparitia unor dungii rosiatice care se extind de la areola spre axila;
- Ameteala, lipotimii, stare confuzionala.
Daca pacienta a primit tratament antibiotic insa starea ei nu s-a ameliorat, medicul trebuie anuntat in vederea reevaluarii cazului si posibil a modificarii tratamentului.

Diagnosticul mastitei poate fi facut in numeroase cazuri prin examinarea clinica a pacientei, si devine sugestiv mai ales daca pacienta alapteaza. Examenul fizic se realizeaza concomitent cu anamneza. Discutia cu medicul poate furniza o serie de informatii cu privire la debutul simptomatologiei, raportul acesteia cu sarcina (daca exista), ameliorarea sau agravarea starii generale de la debutul simptomelor.

Deoarece mastita poate avea caracter recurent, medicul trebuie sa intrebe pacienta si date referitoare la antecedentele medicale si daca astfel de infectii au fost diagnosticate si in trecut, care a fost tratamentul recomandat atunci si ce rezultate a avut. La examenul fizic medicul va nota existenta semnelor inflamatorii, a durerii si a febrei, frisoanelor, alterarii starii generale. Un alt semn sugestiv pentru mastita este aparitia locala, la nivelul sanului, a unei zone dureroase, in apropierea mamelonului de obicei, care este foarte sensibila la palpare. In cadrul examenului fizic medicul va investiga atent sanul, astfel incat sa poata diagnostica si un eventual abces (daca este cazul).

In situatia in care nu este clar daca o masa tumorala prezenta in san este sau nu plina cu lichid sau are consistenta solida, se poate realiza o ecografie mamara care sa lamureasca aceasta problema. Ecografia poate fi realizata si pentru diferentierea intre mastita simpla si un abces mamar (cu localizare profunda in san). Aceasta explorare noninvaziva permite vizualizarea directa a parenchimului glandular si orice abces localizat profund poate fi usor de diagnosticat. Daca abcesul este confirmat, se recomanda adesea aspiratia continutului, drenaj chirurgical si administrarea antibioticelor.

In vederea determinarii cauzei exacte a abcesului, se pot recolta probe din materialul extras din abces, care vor fi analizate de catre un microbiolog. Daca nu exista un abces format, se pot recolta probe din laptele pacientei. Prin determinarea exacta a cauzei abcesului, medicul poate orienta mult mai exact si tratamentul pe care il va recomanda ulterior. Femeile cu mastita non-puerperala sau cele care nu raspund adecvat tratamentului sunt sfatuite sa realizeze si o mamografie sau o biopsie mamara. Acestea sunt mai degraba masuri de precautie, care pot exclude o afectiune mai grava, stiut fiind faptul ca adesea cancerul mamar are un tabloul clinic foarte similar mastitei.

Tratamentul mastitei poate fi tratament de specialitate, constand in drenaj chirurgical si antibioticoterapie si tratament pe care pacienta il poate lua la domiciliu.

In vederea ameliorarii starii generale si pentru grabirea vindecarii, specialistii emit o serie de recomandari practice. Acestea nu trebuie aplicate insa decat dupa consultul medical si doar dupa ce medicul personal a stabilit un diagnostic de certitudine si a intocmit o schema de tratament. Urmatoarele recomandari nu inlocuiesc tratamentul de specialitate (medicamentos, chirurgical) ci doar amelioreaza starea generala si confortul pacientei.

1. Administrarea analgezicelor
Se recomanda administrarea unor analgezice usoare, cum ar fi acetaminofen sau ibuprofen. Acestea sunt considerate sigure in timpul alaptarii si nu vor avea efecte nedorite asupra bebelusului. In plus, ibuprofenul poate actiona eficient si asupra inflamatiei, facand parte din grupa analgezicelor antiinflamatoare. Spre deosebire de el, acetaminofenul (paracetamolul) nu are efect asupra componentei inflamatoare. In cazul in care durerile sunt mult mai intense si nu se amelioreaza dupa administrarea acestor medicamente, medicul poate recomanda analgezice mai puternice, care au insa nevoie de prescriptie medicala in vederea eliberarii.

2. Evitarea administrarii antibioticelor fara prescriptie medicala
Uneori, cazurile usoare de mastita, cele necomplicate si cele cu simptomatologie usoara pot fi tratate si fara administrarea antibioticelor. Din acest motiv, pana cand pacienta nu este examinata de medic si pana cand acesta nu decide care este tratamentul ce trebuie urmat, este interzisa administrarea “dupa ureche” a antibioticelor. Daca insa tratamentul antibiotic a fost prescris, pacienta este sfatuita sa il administreze pana cand se termina, si nu doar pana cand simptomatologia s-a ameliorat.

3. Alaptarea frecventa a bebelusului
Specialistii insista ca femeile cu mastita sa nu evite alaptarea bebelusului sau golirea sanului. Daca acesta nu se goleste periodic, exista posibilitatea ca simptomatologia sa se agraveze, si sa apara angorjarea sanilor. In cazul in care este nevoie, sanul poate fi golit manual sau cu o pompita. Astfel se va asigura golirea completa a lui si se reduce riscul de blocare a ductelor. In acest timp mama poate sa isi hraneasca bebelusul, insa daca doreste poate evita pana la vindecarea sanului bolnav iar alaptarea poate fi facuta din sanul normal. Sanul bolnav trebuie insa oricum golit periodic!

4. Ameliorarea confortului local
Se poate realiza prin punerea pe sanul bolnav a unor comprese calde inainte si dupa alaptat. Acest efect poate fi obtinut si facand dusuri sau bai calde. Daca starea nu se amelioreaza prin comprese calde, se pot aplica pe san comprese reci. Se recomanda evitarea plasarii cuburilor de gheata direct pe san, ci intotdeauna, indiferent care este sursa de rece, aceasta trebuie invelita intr-un material natural (de exemplu un prosop). Astfel se poate evita aparitia degeraturilor.

Pacientele trebuie sa evite aplicarea compreselor reci pe san inainte de alaptare, deoarece constrictia generalizata care apare ca urmare a aplicarii stimulilor reci poate incetini scurgerea laptelui. Pacientele trebuie sa consume foarte multe lichide in aceasta perioada, minim 10 pahare de apa pe zi, sa adopte o dieta echilibrata si sa adauge la alimentatia normala inca 500 de calorii zilnic, pe toata durata alaptarii. Deshidratarea si nutritia deficitara pot reduce foarte mult cantitatea de lapte si pot agrava semnificativ simptomele.

Tratamentul medicamentos
Mastita simpla, necomplicata cu formarea unui abces se trateaza de obicei prin administrarea antibioticelor. Doua antibiotice foarte frecevnt prescrise sunt Cefalexin si Dicloxacilina, insa optiunile terapeutice sunt mult mai numeroase. Antibioticele prescrise fiecarui pacient se administreaza in functie de particularitatile situatiei clinice, de experienta personala a medicului, de eventualele alergii medicamentoase ale pacientei. Tratamentul este considerat ca fiind sigur chiar si pe perioada alaptarii si nu va afecta dezvoltarea bebelusului.

Cefalexim este un antibiotic din clasa cefalosporinelor, foarte util in tratarea infectiilor tegumentare si de tesuturi moi, fiind de fapt tratamentul de prima intentie al celulitelor, si este considerat o alternativa foarte la indemana in cazul pacientilor care au alergie sau hipersensibilitate la peniciline.
Dicloxacilina este un antibiotic cu spectru ingust din clasa penicilinelor, administrat cand sunt suspectate infectii cu Stafilococi, in celulite, foliculite, mastite, dar si pneumonii, osteomielite sau chiar septicemii.

Mastita cronica non-puerperala poate fi insa mai complicat de tratat, mai ales ca in aceasta situatie recurentele sunt destul de frecvente. O astfel de mastita raspunde destul de slab la antibiotice si din acest motiv este foarte important ca pacienta sa se prezinte periodic la controalele medicale care pot stabili daca boala a fost vindecata sau nu, si daca exista risc de reaparitie a acesteia in timp. In stiuatia in care infectia se agraveaza in ciuda administrarii tratamentului antibiotic corect si adecvat, sau daca evolueaza spre un abces mamar profund, pacienta poate avea indicatie de tratament chirurgical si poate fi internata in spital in vederea administrarii si antibioticoterapiei pe cale intravenoasa.

De retinut!
In cazul in care simptomele nu se amelioreaza dupa aplicarea masurilor la domiciliu si dupa administrarea tratamentului de specialitate, pacienta este sfatuita sa se prezinte la medic in vederea reanalizarii problemei de sanatate. Frecvent, carcinomul mamar inflamator poate debuta cu simptome similare mastitei, inseland atentia tuturor.

Tratamentul chirurgical
In situatia in care a aparut un abces mamar, acesta trebuie drenat, astfel incat puroiul sa fie eliminat si sa se permita zonei sa se vindece. Interventia presupune realizarea anesteziei locale, dupa care medicul va goli abcesul, fie prin aspirarea continutului cu o seringa, fie prin realizarea unei incizii de mici dimensiuni. O astfel de interventie este cel mai sigur sa se realizeze in spital, pacienta fiind internata in vederea supravegherii postoperatorii.

Daca abcesul este localizat profund insa, exista posibilitatea ca interventia sa se realizeze cu anestezie generala, in sala de operatie. In acest fel se asigura si confortul pacientei (care nu va simti nimic in timpul operatiei) si se va permite medicilor sa goleasca in intregime abcesul, fara sa existe riscul ca ulterior infectia sa reapara. Pacientei ii va fi administrat si tratament antibiotic cu scop profilactic (in vederea evitarii migrarii infectiei si extinderii ei in organism).

Important!
Mastita nu poate degenera in cancer, insa cancerul poate mima clinic o mastita. Daca nu exista ameliorarea simptomatica dupa tratament, medicul poate recomanda pacientei efectuarea unei mamografii in vederea detectarii unui eventual cancer. Aceasta este o investigatie de siguranta, iar simpla recomandare a ei nu inseamna ca medicul crede ca acesta este diagnosticul de fapt. Pacienta nu trebuie sa se sperie, ci trebuie sa respecte sfatul medicului si sa se prezinte pentru realizarea investigatiei.

In cazul in care aveti o infectie cu localizare la nivelul sanului, medicul va va programa la o consultatie ulterioara dupa 48 de ore, in vederea analizarii raspunsului organismului la tratament.

In aceasta perioada este recomandat:
- Administrarea tratamentului antibiotic conform recomandarilor;
- Termometrizarea (luarea temperaturii) de 3 ori pe zi in primele 48 de ore dupa inceperea tratamentului;
- Consultarea medicului in cazul in care apare o febra neexplicata, varsaturi, accentuarea inrosirii locale, a tumefactiei sau a durerii la nivelul sanului;
- In cazul in care infectia a evoluat si a aparut abcesul mamar, tratamentul trebuie modificat si se va interveni chirurgical cat mai rapid, in vederea stoparii dezvoltarii infectiei, iar tratametul antibiotic se va administra pe cale intravenoasa (pentru o eficienta maxima);
Se recomanda pacientei ca si la 2 saptamani dupa incheierea tratamenutlui sa se prezinte la un consult de rutina, pentru ca medicul, dar si ea, sa stie ca totul este in regula, infectia s-a vindecat si nu au ramas sechele.

Complicatiile care pot deriva din mastita includ:
- Recurenta: femeile care au avut un episod de mastita au riscuri foarte mari de a se confrunta iar cu aceasta boala, fie in cateva saptamani (cat timp inca alapteaza copilul) fie in cursul unei alte sarcini. De obicei, aceasta tendinta la recurenta se datoreaza tratamentului incorect administrat sau administrarii lui intarziate pentru primul episod al bolii;
- Staza laptelui: daca laptele nu este drenat complet din san in timpul suptului, apare staza. Aceasta va determina cresterea presiunii intraductale si scurgerea laptelui in tesutul glandular inconjurator, ceea ce poate determina aparitia durerii si a inflamatiei;
- Abces mamar: poate sa apara ca urmare a tratarii incorecte a mastitei sau ca urmare a stazei laptelui. Abcesul mamar consta in aparitia unei colectii bine delimitate de puroi, care necesita interventie chirurgicala in vederea drenarii.

Exista situatii cand mastita nu poate fi prevenita, mai ales cea non-puerperala. Unele femei sunt mai susceptibile decat altele la a dezvolta astfel de infectii, mai ales cele care sunt la o prima sarcina si alapteaza prima oara bebelusul. In general, cu cat igiena suptului este mai riguroasa, cu atat sansele de aparitie ale mastitei sunt si ele mai reduse.

Din acest motiv, specialistii recomanda mamicilor si femeilor in general, urmatoarele:
- Sa alapteze copilul in mod egal, din ambii sani;
- Sa goleasca sanii complet de lapte, astfel incat sa previna aparitia angorjarii lor si blocarii ductelor lactofore;
- Sa fie foarte atente cu bebelusul cand il alapteaza, sa previna aparitia leziunilor la nivelul mameloanelor, sa nu il bruscheze astfel incat acesta sa muste sanul;
- Sa evite starile de deshidratare consumand cat mai multe lichide in timpul zilei;
- Sa aibe o igiena locala cat mai corecta: sa spele sanul inainte si dupa alaptare, sa curete mamelonul cat mai bine;
- Sa aiba grija de igiena personala a bebelusului.

Daca infectiile cu localizare la nivelul sanului sunt tratate prompt, majoritatea au un prognostic foarte bun si dispar fara a permite aparitia unor complicatii. Femeile ar trebui sfatuite sa continue sa isi alapteze copilul in aceasta perioada (cu exceptia situatiilor in care infectia a difuzat in parenchimul glandular), atata timp cat mastita este simpla. In prezenta unui tratament adecvat, mastita se va rezolva in 1-2 zile si astfel disconforul local si simptomatologia vor disparea.

In cazul in care mastita a evoluat catre formarea unui abces, tratamentul acestuia poate fi diferit, in sensul ca va trebui drenat chirurgical. Fie ca drenarea se va face cu anestezie locala (abces superficial, de mici dimensiuni) sau cu anestezie generala (abces profund localizat) este important ca tratamentul sa fie completat prin administrarea pe cale intravenoasa a antibioticelor. Realizarea acestui tratament presupune internarea pacientei in spital pentru cateva zile. Prognosticul chiar si in acest caz este bun. Pacienta trebuie sa evite sa alapteze bebelusul daca in sanul bolnav a aparut un abces.

Pacientele aflate la menopauza care prezinta un abces mamar au un risc semnificativ mai crescut ca dupa drenajul simplu al puroiul infectia sa reapara. Acestea trebuie sa se prezinte periodic la consulturi pentru ca medicul sa stabileasca evolutia starii generale si sa aprecieze daca exista riscuri pentru o reinfectie. Daca abcesele nu sunt drenate corespunzator, pot sa apara mastite cronice, foarte inestetice, pe langa simptomele disconfortante pe care le induc pacientei.