Informatii esentiale despre hemodializa

Hemodializa este una din cele mai eficiente metode pentru tratamentul insuficientei renale avansate. Aceasta procedura terapeutica este foarte populara si ajuta sute de mii de pacienti sa isi desfasoare activitatile curente, sa se bucure de viata si sa isi exercite profesiile si hobby-urile, in ciuda suferintei renale cronice.

Boala renala cronica si insuficienta renala acuta sunt afectiuni care reduc capacitatea rinichilor de a-si indeplini in mod corespunzator functiile in organism, in principal cele de metabolizare si excretie a unor substante cu potential toxic.

Daca aceste substante sau metabolitii lor nu sunt eliminati prin urina, se pot acumula in interiorul organismului si pot influenta nefavorabil alte organe si sisteme.

Hemodializa este un proces care foloseste o membrana artificila (facuta de om) pentru a:

- Elimina din organism produsi metabolici precum uree;
- Restabili echilibrul electrolitic in sange;
- Elimina fluidele in exces din organism.

In timpul dializei, aparatele fac o parte din actiunile pe care intr-un organism normal le indeplinesc rinichii. Exista doua tipuri de dializa: hemodializa si dializa peritoneala. Ambele tipuri se desfasoara dupa un plan terapeutic foarte bine pus la punct, in care pacientul trebuie sa respecte cu strictete administrarea unor medicamente si adesea modificari ale dietei.

Hemodializa implica o responsabilitate foarte mare din partea pacientului, insa este foarte important ca acesta sa stie ca se poate baza si pe o echipa de specialisti care il poate ajuta si ii poate raspunde la intrebari oricand.

In vederea realizarii hemodializei pacientul este conectat la un filtru (dializor) prin tuburi conectate la vasele sangvine periferice. Sangele este pompat prin aceste tuburi in dializor unde are loc filtrarea metabolitilor si substantelor cu potential periculos, dar si eliminarea lichidelor in exces.

Sangele filtrat si curatat este ulterior reintrodus, prin alte tuburi conectate la vasele pacientului, in organism.

In prezent, exista mai multe tipuri de hemodializa. In vederea alegerii celei mai bune alternative, medicul si pacientul trebuie sa discute avantajele si dezavantajele fiecareia dintre acestea. Dializa se efectueaza cel mai frecvent in spital, in unitati speciale.

Mult mai putin frecvent se poate realiza si la domiciliul pacientului. In aceasta situatie, tratamentul poate fi initiat si desfasurat de catre pacient, adesea ajutat de un alt membru al familiei, antrenat pentru a se putea ocupa de o anumita parte a tratamentului.

Principalele tipuri de hemodializa sunt:

- Hemodializa in centru: pacientul se prezinta pentru fiecare sedinta de dializa la spital sau la un centru medical specializat. Hemodializa este efectuata de obicei trei zile pe saptamana si o sedinta dureaza intre 3 si 5 ore;

- Hemodializa la domiciliu: pacientul isi realizeaza dializa acasa, insa doar dupa ce este pregatit intr-un mod adecvat de catre specialist. In aceasta situatie pacientul isi poate face dializa la doua zile (in total 3 sedinte saptamanale).

In functie de sfaturile medicului si particularitatile clinice se va stabili durata unei sedinte. Uneori sedintele pot dura si 6 ore si sunt influentate si de starea generala a pacientului;

- Hemodializa zilnica la domiciliu: se realizeaza de catre pacient, doar dupa ce medicul curant ii explica procedura. O astfel de procedura se poate face 5-7 zile pe saptamana, iar o sedinta dureaza aproximativ 3 ore;

- Hemodializa nocturna la domiciliu: hemodializa in aceasta situatie se realizeaza de catre pacient (dupa o pregatire atent acordata de catre medic), se pot face 3-7 sedinte nocturne pe saptamana.

Sedintele se fac peste noapte, si dureaza intre 6-8 ore. Inainte ca tratamentul sa fie inceput, medicul trebuie sa stabileasca locul de acces pentru tuburi. Acesta se numeste loc de acces al dializei si va fi folosit la fiecare sesiune de dializa. Accesul venos se stabileste si in functie de cat de rapid trebuie initiat tratamentul.

Exista mai multe tipuri de acces pentru hemodializa:
1. Fistula arteriovenoasa: este considerata principala cale de acces

Fistula este realizata de catre un chirurg de chirurgie vasculara prin anastomozarea (realizarea unei conexiuni) unei artere cu o vena. Deoarece astfel se sunteaza capilarele, sangele trece cu o viteza mare prin fistula, ceea ce poate fi simtit la palpare sub forma unui tril. Pacientii si cei din jur aud si un sunet specific datorat tot scurgerii rapide a sangelui prin anastomoza.

Adesea locul fistulei este la nivelul vaselor din membrul superior (antebrat), insa intotdeauna se alege membrul nondominant (care nu este folosit foarte mult). Cel mai adesea, fistula este realizata intre artera radiala si vena cefalica (la nivelul antebratului) sau intre artera brahiala si vena cefalica (la nivelul cotului).

Odata creata, fistula permite accesul la fiecare sedinta de hemodializa. Trebuie precizat insa ca uneori pot trece chiar si cateva luni pana cand fistula se va matura. In timpul tratamentul in fistula sunt introduse doua ace: unul sa scoata sange, iar celalalt sa il readuca in vas.

Unul din cele mai importante avantaje ale acestei metode de acces este reprezentat de faptul ca fistula nu se va bloca cu trombi si cheaguri (nu se va obstrua) atat de des ca alte cai de acces.

Este considerata drept cea mai eficienta metoda de acces pentru dializa si cea mai durabila; in plus sedintele dureaza mai putin folosind aceasta metoda deoarece viteza sangelui este mai mare. Principalele complicatii asociate formarii ei sunt infectii locale si tromboza.

Uneori poate sa apara sindromul de furt volemic (exista un flux sangvin foarte crescut prin fistula, in timp ce vascularizarea restului membrului este redusa). Ca urmare a acestui furt, pacientul poate prezenta dureri, modificarea temperaturii locale si chiar leziuni cutanate importante.

2. Graft: este o metoda de acces vascular care foloseste un tub sintetic implantat sub pielea bratului

In mare, este foarte similar fistulelor, cu exceptia ca anastomoza arterio-venoasa este obtinuta prin intercalarea unui tub artificial. Se recomanda in cazul pacientilor cu vene subtiri sau cu calibru redus. Tubul montat devine astfel o vena artificiala ce poate fi utilizat de mai multe ori in vederea obtinerii accesului vascular (venos) in timpul hemodializei.

Graftul nu necesita perioada de maturare de care are nevoie fistula pentru a deveni in totalitate functionala, din acest motiv graftul putand fi folosit inca din prima saptamana de la montare. Spre deosebire de fistula, graftul are mai multe complicatii deoarece este un material strain, se poate infecta sau bloca mult mai frecvent si uneori trebuie inlocuit destul de des.

Grafturile se pot ingusta, mai ales in aval de zona de legatura cu vena, iar aceste modificari de calibru sunt factori de risc pentu trombozare. Cel mai frecvent tip de graft folosit pentru hemodializa este cel facut din politetrafluoroetilen, insa se pot folosi si vene sterilizate si tratate cu substante chimice speciale, aceste vene avand provenienta animala.
3. Cateter venos: cateterul este de fapt un tub

El poate fi folosit temporar, mai ales daca nu este suficient timp pentru a se obtine un alt tip de acces (un acces permanent). Cateterul este plasat de obicei intr-o vena din regiunea cefalica, toracica sau inghinala.

Are de obicei doua lumenuri (sau se pot pune doua catetere separate) si se introduce intr-o vena de calibru mare, ceea ce permite filtrarea unor cantitati crescute de sange. Sangele iese printr-un lumen, ajunge in dializor si prin al doilea lumen se reintoarce in corp.

Deoarece cateterul se poate infecta sau se poate obstrua, el nu este considerat intotdeauna o cale eficienta de acces pentru dializa si este folosita doar rar.

Daca insa pacientul are indicatie imediata de dializa, cateterul poate fi o optiune, cel putin pana cand se realizeaza o cale permanenta de acces. In cazul insuficientei renale acute, hemodializa se poate realiza pana cand functia renala revine la parametri normali.

Eficienta hemodializei va fi testata lunar. Acest lucru presupune recoltarea de probe de sange de la pacient si analizarea lor in vederea stabilirii existentei sau nu a metabolitilor toxici in circulatie.

De asemenea, pacientul va fi cantarit inainte si dupa fiecare sedinta de hemodializa si se va determina de fiecare data si durata sedintei (cat timp este necesar pentru epurarea intregului volum sangvin).

In cazul in care pacientul face sedintele de hemodializa acasa, acesta va trebui singur sa realizeze aceste determinari, sa se cantareasca si sa contorizeze fiecare sedinta.

Sedintele se pot desfasura la spital, acasa sau intr-un centru special. Majoritatea pacientilor au programate 3 sedinte pe saptamana, o sesiune durand intre 3-5 ore. Aceasta este considerata dializa conventionala, deoarece exista si dializa zilnica.

Desi dializa conventionala este cea mai comuna forma, unele studii sugereaza faptul ca daca dializa este efectuata mai frecvent, calitatea vietii pacientului este mai buna, starea de bine creste si simptomele se reduc considerabil.

De asemenea, apetitul, somnul, capacitatea de concentratie si nivelurile energetice ale pacientului vor fi si ele pozitiv influentate, in timp ce acuze precum crampe, cefalee si dispnee apar mult mai rar.

In ultimii ani, ca urmare a progreselor medicinei moderne, aparatele de dializa pentru acasa au devenit din ce in ce mai usor de folosit. Prin realizarea dializei la domiciliu, pacientul castiga timp, se simte mai confortabil si isi poate programa sedintele de dializa in functie de orarul sau (sedintele sunt astfel mult mai flexibile), iar in unele situatii poate sa isi faca dializa chiar in timp ce doarme.

Anterior hemodializei

Cand ajungeti la centrul de dializa ar trebui sa vi se inregistreze greutatea, tensiunea arteriala, pulsul si temperatura. Nu trebuie sa va faceti griji, acestea sunt masuratori normale care se fac de rutina tuturor pacientilor ce urmeaza sa fie hemodializati.

Inainte ca hemodializa sa inceapa, se va curata cu atentie locul de acces (zona prin care sangele va iesi din corpul dumneavoastra si se va reintoarce dupa ce a fost filtrat prin dializor).

In timpul hemodializei

In timpul hemodializei, in brat vor fi introduse doua ace prin zona de acces si vor fi prinse cu leucoplast ca sa nu se deplaseze. Fiecare ac este atasat la un tub flexibil din plastic care il conecteaza cu dializorul.

Dializorul este cel care contine membranele artificiale prin care se va filtra sangele. Se filtreaza incet pentru a permite produsilor de metabolism sa fie corect inlaturati din sange. Ulterior, sangele filtrat se intoarce in organism prin celalalt ac.

In timpul hemodializei veti sta intr-un scaun in timp ce sangele se scurge incet prin dializor. In acest timp puteti citit, va puteti uita la televizor sau chiar atipi. Daca veti fi hemodializat pe timpul noptii, puteti dormi in tot acest timp.

Hemodializa (procedura) in sine nu doare. Totusi, nu este ferita de un oarecare disconfort. In timpul realizarii ei puteti simti o usoara stare de greata sau chiar crampe abdominale, pe masura ce fluidul in exces este eliminat din organism.

Simptomele si disconfortul pot fi mai accentuate daca faceti 3 sedinte de hemodializa pe saptamana (dializa conventionala) in loc de 6 (dializa zilnica).

Daca starea de disconfort devine insuportabila, cel mai bine ar fi sa discutati acest aspect cu medicul personal, care poate face anumite modificari in dieta sau va poate recomanda un tratament diferit.

Deoarece in timpul hemodializei ritmul cardiac si tensiunea se pot modifica pe masura ce fluidul este extras din corp, acesti parametri vi se vor analiza de cateva ori in timpul sedintei.

Cand hemodializa s-a incheiat, acele vor fi extrase din locul de acces si se va pune local un pansament compresiv care sa previna hemoragiile. Veti fi din nou cantarit si veti fi externat pana la urmatoarea sedinta.

Hemodializa este o metode terapeutica recomandata mai ales dupa ce apar simptome grave sau chiar complicatii ale insuficientei renale.
Aceste simptome sau complicatii care subliniaza necesitatea dializei pot include:

- Simptome si semne sugestive pentru sindromul uremic: greturi, varsaturi, diminuarea apetitului, astenie, aparitia chiciurei uremice (tegumentele capata aspect catifelat, si la suprafata lor se depune un material albicios);
- Simptome ale hiperkalemiei;
- Semne ale incapacitatii rinichilor de a elimina fluidele acumulate in exces: edeme generalizate;
- Semne ale acidozei (acumulare de acid in sange);
- Inflamatia pericardului (sacul fibros care adaposteste inima) - pericardita.
Principalele afectiuni care prin evolutia lor cronica determina insuficienta renala sau boala renala terminala, ambele cu indicatie de hemodializa sunt:

- Diabetul zaharat (nefropatia diabetica);
- Hipertensiunea reno-vasculara;
- Glomerulonefrita;
- Vasculite;
- Boala polichistica renala.

Hemodializa este indicata si cand apar semne ale insuficientei renale acute. Intr-o astfel de situatie, dializa este realizata cu foarte mare precautie, deoarece ea poate scadea tensiunea arteriala, poate favoriza aparitia aritmiilor cardiace (tulburari ale ritmului normal) sau poate induce aparitia altor modificari ce agraveaza insuficienta renala deja existenta.

Hemodializa este indicata in momentul in care pacientul nu mai are decat 10-15% din rinichi functional. Reducerea dramatica a functiei poate sau nu sa fie anuntata prin simptome si semne de alarma (precum cele prezentate mai sus).

In mod normal, daca pacientul se prezinta la spital in vederea tratarii si tinerii sub observatie a unor afectiuni renale cronice, dializa este inceputa cu mult inainte ca starea rinichilor sa se degradeze atat de mult incat sa apara riscul de complicatii vitale.

Dializa poate ajuta foarte mult organismul sa faca fata hipertensiunii arteriale si sa mentina un echilibru acido-bazic si hidroelectrolitic in limite normale, chiar si in prezenta afectiunii renale cronice.

Medicul personal este cel care decide momentul din care se va realiza hemodializa, in functie de mai multi factori, printre care: starea generala de sanatate, stare functionala a rinichilor (determinata prin teste specifice - atat sangvine, cat si urinare), semne si simptome clinice, calitatea vietii si preferinta personala a pacientului.

Hemodializa poate ameliora semnificativ calitatea vietii pacientilor si poate creste speranta de viata. Totusi, hemodializa suplineste doar 10% din functia renala. Nu poate sa vindece boala renala cronica, si nici sa anuleze leziunile asociate evolutiei indelungate a acesteia.

Nu influenteaza si nici nu anuleaza evolutia insuficientei renale acute, insa este foarte eficienta cand apar probleme de natura hidroelectrolitica ce determina aparitia unor simptome severe. Unii pacienti care dezvolta insuficienta renala acuta raman dependenti de hemodializa si chiar si in prezenta acesteia vor dezvolta in final insuficienta renala cronica.

Majoritatea complicatiilor asociate hemodializei pot fi prevenite sau tratate cu usurinta daca pacientul este atent monitorizat in timpul fiecarei sedinte.
Complicatiile posibile pot include:

- Aparitia hipotensiunii arteriale: este considerata cea mai frecventa complicatie a hemodializei. Apare mai frecvent la femei si la pacientii cu varsta de peste 60 de ani;
- Crampe musculare: daca apar, caracterizeaza a doua parte a sedintei de dializa;
- Aritmii;
- Pericardita: apare daca dializa nu este eficienta;
- Greturi, varsaturi, cefalee, confuzie (stare numita dezechilibru indus de dializa);
- Infectii, mai ales daca pacientul are un cateter venos ca linie de acces pentru dializa;
- Formarea trombilor si obstructia liniei de acces: mult mai frecvent pe cateter sau pe graft;
- Aparitia pruritului: este descris de foarte multi pacienti si se agraveaza adesea in timpul sau imediat dupa finalizarea sedintei;
- Tulburari ale somnului;
- Anemie: este una din complicatiile frecvente ce apar atat ca urmare a insuficientei renale, cat si a hemodializei;
- Afectiuni osoase: apar ca urmare a incapacitatii rinichiului de a se implica in metabolismul vitaminei D. In plus, supraproductia de parathormon, care apare in insuficienta renala, poate elimina calciul din oase;
- Depresie, anxietate;
- Supraincarcare volemica: in cazul in care pacientul nu respecta restrictiile dietetice impuse de catre medic;
- Hemoragii, uneori severe, in functie de tipul de acces;
- Infectii sistemice, endocardite (infectii ale valvelor cardiace), osteomielite (infectii ale osului) sau chiar sepsis;
- Complicatii tehnice: emboli in dializor.

Complicatiile pe termen lung ale dializei pot include:

- Filtrarea inadecvata a sangelui (produsii de metabolism se pot acumula in organism);
- Blocarea completa a caii de acces prin trombi;
- Neuropatii;
- Aparitia unor afectiuni cardiovasculare sau chiar accidente vasculare cerebrale;
- Amiloidoza: uneori daca pacientii sunt sub hemodializa mai mult de 5 ani. Amiloidoza indusa de dializa este o afectiune caracterizata prin depunere de proteine plasmatice in tendoane, articulatii, determinand aparitia imobilitatii, a durerilor articulare.

Alegerea intre hemodializa si dializa peritoneala este o optiune care tine seama si de stilul de viata al fiecarui pacient, de alte afectiuni medicale coexistente, de particularitati ale organismului (greutate, inaltime). Pacientii care au valori fluctuante ale tensiunii arteriale ca urmare a hemodializei (situatie numita instabilitate hemodinamica) vor trebui chiar sa intrerupa acest tip de tratament si se poate trece la dializa peritoneala.

Unii pacienti sunt dializati pana cand se poate aplica o alta forma de tratament, in principal pana cand pot primi un rinichi compatibil pentru realizarea unui transplant. In cazul in care transplantul nu are succes, se va trece din nou la dializa.

Chiar daca pacientul este hemodializat, acesta trebuie sa isi administreze tratamentul medicamentos conform recomandarilor medicului, pentru a asigura succes global al terapiei.

Cat timp se realizeaza dializa, pacientul va primi un tratament specific. Acesta poate include medicamente care sa mentina echilibrul hidroelectrolitic al organismului, regland in principal concentratia ionilor de sodiu si potasiu.

Pentru prevenirea aparitiei cheagurilor sangvine (trombilor) care sa blocheze calea de acces pentru dializa se pot prescrie anticoagulante. Hipertensiunea trebuie si ea controlata adecvat, atat prin terapie, cat si prin regim dietetic si pacientul poate primi si eritropietina care sa stimuleze producerea medulara de eritrocite (celule rosii) pentru tratarea anemiei.