Ce trebuie sa stim despre biopsia renala

Biopsia renala este de fapt o procedura medicala efectuata in scop diagnostic. Ea presupune introducerea unui ac special prin flancuri (drept sau stang) cu scopul recoltarii unui fragment tisular din parenchimul renal. Aceasta este varianta percutana a procedurii, in care abordul este facut prin piele. Dupa recoltarea mostrei de tesut, aceasta este trimisa laboratorului de anatomie patologie, unde medicii il vor investiga la miscroscop si vor stabili daca rinichiul are vreo afectiune.

Biopsia este una din cele mai precise explorari diagnostice, cea care poate ajuta mult medicul in stabilirea unui diagnostic de certitudine. Spectrul bolilor care pot fi diagnosticate prin biopsie este foarte variat si complex, si include printre altele afectiuni inflamatorii, infectioase, degenerative si chiar genetice sau congenitale.

Localizarea anatomica a rinichilor permite un abord relativ sigur. Ei se afla situati in lojele renale, insa nu sunt organe care apartin cavitatii abdominale, ei fiind localizati retroperitoneal (sunt acoperiti anterior de o foita fina de tesut, numita peritoneu, care inconjoara si delimiteaza cavitatea abdominala in ansamblul ei). Rinichii sunt situati aproximativ de la nivelul vertebrei T12 pana la L3, iar rinichiul drept este un pic mai jos decat cel stang. La polul superior al fiecarui rinichi se afla glandele suprarenale, ambele structuri (rinichi si glande) fiind acoperite de fascia renala (numita si fascia Gerota, dupa anatomistul roman care a descris-o).

In ciuda dimensiunilor foarte mici (greutatea rinichilor variind intre 120- 170 de grame), rinichii sunt organe vitale, fara de care organismul nu poate functiona la parametri normali. Ei sunt esentiali in mentinerea echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic al organismului, regland concentratia multor ioni prin stimularea excretiei renale sau prin favorizarea retentiei lor in organism.

Datorita modului in care regleaza valorile electrolitilor, rinichiul influenteaza si tensiunea arteriala. De asemenea, prin functia sa excretorie, rinichiul este capabil sa elimine din organism produsii metabolici cu potential toxic, uree si amoniac. Complexitatea rolurilor indeplinite de rinichi in homeostazia organismului este datorata si faptului ca aici se secreta substante cu rol de hormoni, in principal eritropoietina, renina, dar si vitamine, precum vitamina D.

Orice afectiune care poate sa se resfranga asupra rinchiului, fie sistemica, fie locala, poate influenta grav intregul organism. Patologia renala este foarte variata, iar consecintele unei boli pot fi de natura metabolica, electrolitica sau sistemica (hipertensiune arteriala, neurotoxicitate datorata produsilor de metabolizare acumulati in exces). Acesta este motivul pentru care diagnosticul afectiunilor renale trebuie efectuat cat mai exact, astfel incat si tratamentul ce urmeaza sa fie tintit asupra problemei de baza, si nu administrat orb, fara specificitate.

Biopsia renala, chiar daca este exacta si poate stabili relativ rapid un diagnostic de certitudine, nu este o investigatie de prima intentie, datorita caracterului sau invaziv (sau miniinvaziv). Ea se efectueaza de cele mai multe ori dupa alte teste paraclinic, mai ales dupa ce investigatiile imagistice (ecografie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara) au fost epuizate si diagnosticul tot nu poate fi stabilit cu precizie. In plus, biopsia nu este recomandata pacientilor cu cancer renal deoarece exista riscul de insamantare cu celule neoplazice a tesuturilor si structurilor pe care le traverseaza acul de punctie la retragerea din parenchimul renal.

Medicul specialist poate indica realizarea unei biopsii din foarte multe motive. Ea este una din cele mai sigure metode de diagnostic de certitudine, insa poate orienta si tratamentul ulterior.

Cele mai frecvente indicatii includ:
- Descoperirea cauzei unei proteinurii (prezenta de proteine in urina) sau hematurii (prezenta de hematii in urina) micro sau macroscopice;
- Investigarea renala amanuntita cand exista semne paraclinice (hematologice, urinare, ale ehilibrului acido-bazic) de functionare inadecvata;
- Investigarea unor afectiuni evidentiate la CT sau RMN, care insa nu au o cauza evidenta si nici rasunet sistemic sugestiv;
- Monitorizarea evolutiei sub tratament a anumitor afectiuni renale precum si stabilirea prognosticului bolii respective;
- Evaluarea periodica a starii rinichiului in cazul in care pacientul este sub tratament pentru alte boli (in cele mai multe cazuri patologie autoimuna si reumatica) cu medicatie ce poate fi nefrotoxica;
- Evaluarea rinichiului in cazul in care se intentioneaza transplantarea lui altui pacient.

Pacientii sunt sfatuiti sa isi anunte medicul, anterior efectuarii bipsiei, daca prezinta anumite boli sistemice, sau daca:
- Se afla in tratament de fond cu aspirina, ibuprofen, naproxen, sau alte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau cu anticoagulante, fibrinolitice, antiplachetare, sau orice alte medicamente care influenteaza coagularea sangelui. Exista posibilitatea ca medicul sa recomande sistarea periodica a tratamentului, cu cateva zile inaintea procedurii, pentru a reduce riscul de aparitie a unor reactii adverse de natura hemoragica;
- Sunt alergici la anumite medicamente sau anestezice (atat de uz local cat si general) si daca au existat astfel de episoade alergice in antecedentele medicale;
- Au probleme de coagulare (afectiuni diagnosticate sau banuite) - daca observa ca se invinetesc mai repede, chiar si in urma unor traumatisme de slaba intensitate, daca le sangereaza gingiile la periajul zilnic;
- Exista posibilitatea (in cazul pacientelor) de a fi insarcinate.

Pacientii sunt sfatuiti sa evite consumul de lichide cu minim 6 - 8 ore inainte de efectuarea biopsii si sa isi goleasca vezica in dimineata efectuarii investigatiei. In cazul in care se decide, sau se doreste externarea pacientului in aceeasi zi (la cateva ore dupa incheierea procedurii), cel mai sigur ar fi ca pacientul sa vina insotit la spital, pentru ca insotiorul sa il poata acompania acasa.

Nu este sigur ca pacientul insusi sa conduca un automobil sau se se deplaseze singur deoarece exista riscul unor accidente, starea de sedare putand persista un timp indelungat. Aceasta se datoreaza faptului ca pacientului i se vor administra medicamente speciale care sa il linisteasca si sa il ajute sa suporte durerea.

Pentru ca biopsia are anumite riscuri, medicul va efectua o serie de teste pacientului anterior realizarii acestei proceduri, teste care sa il ajute sa realizeze un tablou paraclinic al starii de sanatate a intregului organism si astfel sa evite cateva din posibilele complicatii.

Cu aceasta ocazie se pot detecta si alte afectiuni latente, sau eventuale tulburari de coagulare sau anemii, care daca sunt grave pot chiar contraindica realizarea biopsiei. Pentru a se stabili care este cel mai bun abord al rinichiului ce urmeaza a fi biopsiat se pot realiza investigatii imagistice suplimentare, cum ar fi CT sau ecografie. Astfel, leziunea care se doreste a fi analizata poate fi localizata mult mai exact.

Medicul are datoria de a discuta cu pacientul indicatiile realizarii unei astfel de investigatii, trebuie sa ii explice cat mai clar in ce consta aceasta, care sunt posibilele incidente si accidente (precum si frecventa lor de aparitie). Pacientului i se pot expune si posibilele rezultate, sau patologii pe care medicul le banuieste. Dupa aceasta discutie, pacientul este rugat sa completeze un formular si sa isi dea consimtamantul cu privire la efectuarea analizei, in care trebuie precizat ca a inteles riscurile investigatiile.

Biopsia renala este efectuata de cele mai multe ori de catre un medic cu experienta, fie un nefrolog, un urolog (chirurg) sau un radiolog. Echipa care asista la realizarea acestei investigatii este foarte complexa si cuprinde de cele mai multe ori si un radiolog (chiar daca acesta nu este cel care efectueaza procedura in sine) deoarece biopsia este orientata pe cale imagistica: prin CT, ecografie sau RMN, pentru ca medicul sa nu intre din greseala cu acul in alte structuri vecine rinichilor.

Pregatirea pacientului este foarte importanta:
- Inainte de intrarea in sala de operatie acestuia i se vor schimba hainele cu un halat steril;
- Pacientului se vor administra substante sedative (cel mai probabil pe cale intravenoasa), care sa il linisteasca si sa ii reduca stressul la care este supus;

Odata intrat in sala, pacientul va fi asezat pe masa de biopsie. Pozitia de electie este cea in care bolnavul sta in decubit ventral (pe burta) pe masa. Sub abdomen i se poate plasa un saculet cu nisip sau un cearsaf rulat, astfel incat sa existe ceva ferm care sa sustina regiunea respectiva. Este foarte important ca pacientul sa fie compliant la recomandarile medicului cu privire la respiratie si sa incerce sa nu se miste cat timp procedura este efectuata. Astfel este sporit confortul personal, dar se reduce semnificativ si riscul de aparitie a unor incidente de punctie.

Dupa ce pacientul este corect pozitionat pe masa, medicul va palpa lombele (sau poate folosi un ecograf) pentru a stabili care este zona cea mai indicata de introducere a acului. Locul va fi marcat, apoi sterilizat si dezinfectat cu solutii speciale (de tipul betadinei). Urmeaza efectuarea anesteziei locale, printr-o injectie subcutanata, pentru ca zona prin care se va introduce acul de biopsie sa fie amortita iar durerea resimtita sa fie minima.

In timp ce pozitia rinichiul este monitorizata ecografic, medicul va introduce acul de punctie prin tegument, strabatand structurile anatomice subiacente pielii, pana va ajunge la parenchimul renal. Cat timp acul este introdus, pacientul trebuie sa nu se miste.

Aceasta recomandare este foarte importanta, pentru ca sa nu apare modificari de pozitie ale rinichiului, pentru ca acul sa nu loveasca alte structuri si pentru ca procedura sa se termine cat mai repede. Daca medicul observa ca rinichii si-au modificat pozitia, acul poate fi retras si apoi reintrodus, sau poate dura mult mai mult pana cand vor fi relocalizati, timp in care disconfortul pacientului se va accentua. Este de preferat ca pacientul sa isi tina respiratia cat timp se efectueaza procedura.

Dupa ce fragmentul tisular necesar este recoltat, acul se retrage usor, si se aplica o usoara presiune pe zona respectiva pentru cateva minute, pentru a se limita hemoragia. Dupa aceea se poate aplica un bandaj local, pentru mai multa siguranta. Intreaga procedura dureaza intre 15-30 de minute (incluzand aici si timpul necesar localizarii rinichilor, dezinfectarea zonei si pregatirea punctiei), recoltarea in sine efectuandu-se in doar cateva minute.

Timpul depinde foarte mult de cat de intelegator si compliant este pacientul: poate fi mai scurt sau procedura se poate chiar repeta daca pacientul a fost foarte agitat. Dupa ce investigatia este finalizata, pacientul poate ramane internat pentru cateva ore sau chiar o zi, in functie de starea generala, daca investigatia a fost realizata in ambulator. In cazul pacientilor internati, externarea se face doar dupa rezolvarea cazului.

Pacientii care au tulburari de coagulare nu trebuie supusi unei biopsii percutane. Recoltarea unui fragment tisular se poate realiza doar dupa ce starea de coagulare este stabilizata, printr-o interventie chirugicala deschisa, in care sa se poata asigura o hemostaza foarte riguroasa.

Pacientul este tinut sub supraveghere pentru inca 24 de ore, timp in care i se vor recolta analize si i se va monitoriza permanent temperatura, diureza, tensiunea arteriala, pulsul, frecventa respiratorie. Daca nu apar complicatii si starea de sanatate se mentine in parametri normali (sau nu declina fata de starea initiala), pacientul poate fi externat.

Pentru a preveni riscul de aparitie a unor complicatii de natura hemoragica, cel mai bine ar fi ca in acest timp (12- 24 de ore), pana la externare, pacientii sa stea linistiti pe spate si sa evite sa se miste prea mult. Nu exista restrictii alimentare corelate cu realizarea biopsiei, insa daca anterior pacientul avea un anumit regim (impus de probleme generale de sanatate), se recomanda pastrarea acestuia.

Specialistii nu recomanda administrarea aspirinei (sau a altor antiinflamatoare nesteroidiene) si nici a anticoagulantelor sau fibrinoliticelor timp de 7 - 10 zile post interventie, pentru a nu stimula sau agrava hemoragiile.

Recomandarile speciale asociate biopsiei renale (care ar trebui respectate minim 2 saptamani dupa realizarea investigatiei) includ:
- Evitarea efectuarii unor activitati fizice intense (de tipul ridicarii greutatilor);
- Evitarea exercitiilor fizice de intretinere (jogging, aerobic);
- Evitarea practicarii sporturilor de contact sau a diverselor altercatii finalizate cu contact fizic, pentru ca rinichiul poate fi usor lezat;
- Consumarea unor cantitati cat mai mari de lichide pentru a se evita aparitia deshidratarilor si complicatiilor sistemice induse de acestea, mai ales pe fondul unei patologii renale active.

Biopsia renala, ca si alte investigatii de acest tip sunt resimtite diferit de fiecare persoana in parte. Pragul dureros variaza semnificativ intre indivizi si este influentat foarte mult si de patologia cu care se confrunta, care poate creste uneori senzatia dureroasa.

De cele mai multe ori pacientii resimt un usor disconfort cand se efectueaza anestezia locala (deoarece presupune realizarea unei injecti subcutanate). Zona este ulterior amortita. Pentru cateva secunde pacientul poate simti o alta durere, avand caracter ascutit, atunci cand acul este introdus prin piele.

Specialistii apreciaza ca e normala aparitia unei dureri musculare de intensitate medie in zona respectiva, precum si persistenta ei pentru 2- 3 zile. De asemenea, locul prin care a fost introdus acul poate sangera putin (bandajul poate avea urme de sange cand este indepartat). Pacientii nu trebuie sa se ingrijoreze nici daca urina este mai colorata in primele 24 de ore dupa efectuarea biopsiei, deoarece acesta este un fapt care apare frecvent.

Hematuria macroscopica dispare insa dupa prima zi. Persistenta ei trebuie anuntata medicului, pentru a fi investigata suplimentar. Hematuria poate fi un semn important de afectare renala. Pacientii sunt sfatuiti sa se consulte cu medicul in legatura cu ce trebuie sa se astepte dupa efectuarea punctiei, ce este normal si ce poate fi privit ca un semn de alarma.

Daca pacientii respecta recomandarile medicul si nu se agita in timpul efectuarii biopsiei, incidentele si accidentele sunt rare. Totusi, in anumite cazuri, poate sa apara:
- Hemoragie intramusculara, care se complica cu aparitia unui hematom local si dezvoltarea durerii;
- Hemoragie intrarenala exteriorizata uneori ca hematurie macroscopica;
- Infectie tegumentara sau a tesuturilor subiacente la locul de efectuare a punctiei;
- Punctionarea unui vas mare din abdomen, situatia care necesita tratament de urgenta, transfuzie sangvina pentru evitarea socului hipovolemic sau interventie chirugicala pentru realizarea hemostazei si corectarea integritatii vasului afectat.

Dupa realizarea biopsiei, pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui serviciu de urgenta, sa se prezinte la spital, sau sa isi anunte medicul in cazul in care apar:
- Semne si simptome de soc: tegumente transpirate, reci, puls slab, abia perceptibil, tahicardie, tahipnee, afectarea starii de constienta, dezorientare temporo-spatiala;
- Dureri intense localizate la nivel toracic, abdominal sau lombar, in jurul zonei punctionate sau nu;
- Dispnee de intensitate medie-severa;
- Hematurie care nu dispare dupa primele 24 de ore dupa efectuarea punctiei.

Medicul trebuie consultat imediat in cazul in care la cateva ore dupa biopsie pacientul observa:
- Aparitia unor dureri acute in regiunea lombara, abdominala sau inghinala;
- Hemoragii intense la locul punctiei;
- Aparitia febrei;
- Aparitia puroiului la locul punctiei;
- Tumefactia, inrosirea zonei punctionate;
- Aparitia hipotensiunii ortostatice manifestata ca ameteli la schimbarea pozitiei (din clinostatism in ortostatism).

Biopsia renala se realizeaza prin introducerea unui ac foarte lung prin flanc (regiunea lombara) cu scopul de recoltare a unui fragment de tesut din parenchimul renal. Dupa ce tesutul este scos, acesta este trimis laboratorului de anatomopatologie pentru a fi analizat microscopic si a fi interpretat, stabilindu-se ulterior starea rinichilor si punandu-se un diagnostic de certitudine. In cazul in care este suspectata o afectiune de etiologie infectioasa, o parte din mostra tisulara poate fi trimisa si unui laborator de microbiologie, pentru a se stabili germenele implicat in infectie.

Rezultatele biopsiei sunt valabile de obicei in 2- 4 zile, insa daca investigatiile sunt mai complexe (imunohistochimie sau microbiologie) poate dura mai mult (chiar si o saptamana) pana cand se poate stabili un diagnostic de certitudine. Daca este vorba de o urgenta, cum ar fi determinarea existentei unui cancer chiar in timpul operatiei, analiza poate fi interpretata mult mai rapid

Rezultate normale: fragmentul investigat are aspect normal, arhitectura tisulara integra, fara semne de inflamatie, infectie, transformare neoplazica. Rezultate anormale: mostra analizata poate prezenta semne de cicatrizare si fibrozare ca urmare a unor procese infectioase, ischemice, glomerulonefrite, pielonefrite sau afectiuni sistemice de tipul lupusului eritematos sistemic.

La biopsie se pot evidentia si modificari sugestive pentru degenerare neoplazica (cancer renal) sau pentru afectiuni ereditare.

Exista o serie de motive ce pot fi incriminate in obtinerea unor rezultate neinterpretabile sau care nu pot fi folosite. De asemenea, in unele situatii o astfel de interventie poate fi contraindicata.

Cele mai frecvente cauze care interfera cu biopsia renala includ:
- Existenta unei tulburari cronice care afecteaza coagularea;
- Imposibilitatea pacientului de a sta intins;
- Existenta unei afectiuni renale cronice foarte evaluate (in stadiu final de evolutie), a hipertensiunii arteriale;
- Existenta unui rinichi unic;
- Obezitatea;
- Coloana vertebrala profund deformata;
- Existenta unei infectii urinare inalte active.

De retinut!
In unele situatii exista posibilitatea ca la biopsie sa nu fie diagnosticat un posibil cancer renal, deoarece acul recolteaza tesut doar dintr-o mica parte a rinichiului si nu poate acoperi zone mari ,datorita faptului ca este o procedura relativ traumatica.

Biopsia renala nu este o investigatie de prima intentie. Ea se realizaeaza doar dupa ce alte modalitati de investigare paraclinica nu au fost utile in stabilirea unui diagnostic de certitudine. Acestea includ analize hematologice, probe de urina, determinarea creatinei si ureei, realizarea de ecografii renale, de tomografii computerizate (CT) si de RMN.

Desi poate ajuta foarte mult clinicianul in stabilirea diagnosticului corect, biopsia renala este influentata de foarte multi factori, unii obiectivi (starea de sanatate a organismului in general, friabilitatea tesutului renal) sau subiectivi (experienta specialistului care realizeaza interpretarea lamei de biopsie). Biopsia poate avea in unele cazuri si rezultate fals negative (sa nu se descopere semne obiective de boala, insa afectiunea sa fie prezenta). In cazul in care exista factori care influenteaza rezultatul biopsie, de cele mai multe ori se prefera repetarea procedurii.

In cazul in care se suspecteaza de la inceput un cancer renal, sau daca exista deja diagnosticul stabilit, biopsia nu se va efectua. Se vor prefera modalitati invazive, chirugicale, care sa reduca sansele de contaminare si insamantare a altor organe si tesuturi cu celule neoplazice.

Exista si alte doua metode prin care se poate obtine un fragment de tesut renal, nu doar biopsia percutana. Ele sunt reprezentate de biopsia renala deschisa si uretroscopia. Complexitatea acestor proceduri este insa mai crescuta iar pacientul trebuie sa fie internat in spital pentru a i se putea realiza astfel de investigatii.

Biopsia deschisa consta de fapt in realizarea unei interventii chirugicale, pacientul fiind sub anestezie generala. Chirurgul va efectua o incizie in flanc si va lua cu o pensa un fragment de tesut. Acest tip de biopsie este recomandat in cazurile in care se suspicioneaza o tumora, sau daca pacientul are un rinichi unic functional. Procedura este considerata ca fiind mai sigura comparativ cu biopsia percutana, insa mai traumatica si mai stresanta pentru pacient datorita anesteziei generale.

Uretroscopia cu biopsie se realizeaza daca la CT sau RMN a fost identificata o masa inlocuitoare de spatiu in cadrul parenchimului renal. Se poate realiza cu anestezie generala sau cu anestezie spinala. Pacientului i se va introduce o sonda flexibila (ureteroscop) prin uretra, vezica, ureter, spre pelvisul renal. Dupa ce masa tumorala este localizata, se extrage un fragment din aceasta, urmand a se stabili originea si natura ei.