Abcesul perirenal

Abcesul perirenal este o colectie de puroi, material necrotic si detritusuri celulare, localizata in spatiul perirenal. Apare de obicei ca o complicatie a infectiilor de tract urinar, in special in situatiile in care diagnosticul initial a fost de pielonefrita obstructiva (cauzata de obicei de germeni gram negativi sau de infectii plurimicrobiene). Abcesul poate sa se dezvolte si in urma insamantarilor hematogene sau in infectii sistemice cu Stafilococul auriu.

Datorita faptului ca o astfel de afectiune are o morbiditate si mortalitate mare, este foarte important ca diagnosticul sa fie stabilit cat mai rapid posibil, iar tratamentul sa fie inceput imediat.

Suspiciunea diagnostica trebuie sa apara la orice pacient care acuza dureri abdominale sau in flanc, are febra si are afectiuni cronice precum diabetul zaharat sau anomalii renale: vezica neurogena, tumori obstructive, chisturi benigne, rinichi polichistic, reflux vezicouretral.

Datorita progreselor tehnicilor imagistice si utilizarii frecvente a tomografiei computerizate pentru stabilirea diagnosticului, afectiunea este mai rapid identificata, iar tratamentul cu antibiotice poate fi instituit mult mai prompt.

Abcesul perirenal este o complicatie grava, insa nu frecventa, a infectiilor tractului urinar. Incidenta lui variaza intre 1-10 cazuri la 10.000 internari in spital. Aproximativ o treime din pacientii care se confrunta cu o astfel de problema au si diabet zaharat concomitent.

Abcesul perirenal este o colectie de material purulent ce se formeaza in jurul rinichilor. Are evolutie insidioasa, de peste 14 zile, si cel mai adesea apare ca urmare a complicarii unor infectii urinare sau prin extindere pe cale hematogena din alte focare infectioase.

Agentii etiologici frecvent incriminati in aparitia bolii sunt Escherichia coli, specii de Proteus si Staphylococcus aureus. Datorita administrarii tratamentului antibiotic pentru diverse infectii, se pare ca si frecventa germenilor incepe sa se modifice.

Astfel, ca urmare a antibioticoterapiei pentru infectii cutanate, etiologia stafilococica s-a redus de la 45% la doar 6% (de-a lungul ultimilor 60 de ani).

Exista si alti germeni care pot determina aparitia unui astfel de abces: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia si Citrobacter. Ocazional, infectia poate sa apara si cu enterococi sau chiar fungi: Candida sau Mycobacterium. In peste 25% din cazuri abcesul are flora pluribacteriana.

Exista o serie de factori de risc ce predispun pacientii la aparitia unor astfel de afectiuni infectioase:

- Necroza papilara renala;
- Calculi renali obstructivi;
- Tuberculoza genitourinara;
- Traumatisme: biopsie renala, interventii chirurgicale urologice;
- Reflux vezicoureteral;
- Vezica urinara neurogena;
- Stari de imunosupresie;
- Abuz de droguri intravenoase;
- Diabet zaharat.

Abcesul perirenal este localizat intre capsula renala si fascia Gerota. Capsula renala este un strat de tesut fibros, ce adera intim la suprafata rinichiului si peste care se suprapune tesutul adipos renal.

Este o structura cu rol protector, atat fata de traumatisme, cat si fata de eventuale extinderi tumorale. Fascia Gerota, sau fascia renala, este stratul de tesut conjunctiv care incapsuleaza rinichiul in intregime, sub ea gasindu-se toate celelalte structuri fibroase.

Ca urmare a acestei localizari si a rolurilor structurilor renale cu care este in contact, abcesul ramane localizat la acest nivel. Abcesul apare in majoritatea cazurilor datorita fuzionarii unor abcese corticomedulare intrarenale sau prin evolutia cu complicatii locale a pielonefritei recurente, pielonefritei xantogranulomatoase sau a unor calculi renali obstructivi ce determina pionefroza.

Uneori, abcesul poate sa evolueze si ca urmare a raspandirii infectiilor ce initial au localizari extraperitoneale, cum ar fi cazul apendicitelor retroperitoneale, diverticulitei, pancreatitei, afectiunilor inflamatorii pelvine. Pacientii cu boli polichistice renale precum si cei care sunt hemodializati (indiferent de motiv) au o susceptibilitate mai ridicata de a dezvolta abcese perirenale.

Tabloul simptomatic al pacientilor cu abces perirenal poate fi relativ nespecific si din acest motiv diagnosticul exact este stabilit uneori cu oarecare intarziere. In mod tipic, pacientii se prezinta initial cu infectii in alte zone ale corpului, infectii urinare sau chiar cu infectii cutanate. Infectia initiala este urmata, in 1-2 saptamani de febra si de dureri unilaterale, localizate in flanc.

Cele mai frecvente simptome sunt:

- Febra (in 90% din cazuri);
- Durere abdominala (40-50%);
- Frisoane (40%);
- Disurie (40%);
- Scadere ponderala;
- Letargie;
- Simptome gastrointestinale (25%);
- Durere pleuritica (ca urmare a iritarii diafragmei);
- Durere iradiata la nivelul scrotului, coapsei, genunchilor (daca abcesul apasa pe anumiti nervi).

Investigarea pacientului cu semne de infectie este inceputa prin anamneza si realizarea examenului fizic. In cadrul anamnezei pacientul va comunica medicului amanunte referitoare la debutul afectiunii, la semnele si simptomele principalele, precum si evolutia lor in timp.

Este foarte important de determinat daca au existat infectii recente in antecedentele pacientului (infectii urinare, cutanate, digestive) sau daca pacientul prezinta anumiti factori de risc.

La examenul fizic se poate descoperi sensibilitate spontana si la palpare la nivelul cavitatii abdominale (la peste 60% dintre pacienti), senzatie de balonare sau sensibilitatea la nivelul peretelui toracic (mai rar).

Uneori se poate palpa o masa tumorala in flancul dureros, in functie de dimensiunile si localizarea abcesului (daca este mare si daca este localizat la nivelul polului inferior al rinichiului).

De retinut!
Se poate suspiciona diagnosticul de abces renal la pacientii cu febra, durere in flanc, absenta raspunsului la tratament al unei presupuse pielonefrite, pirexie de origine necunoscuta, peritonita ce nu poate fi explicata, abces pelvin, empiem.

Investigatiile paraclinice care vor putea ajuta clinicianul sa stabileasca diagnosticul de certitudine includ:

- Analize sangvine: hemoleucograma poate obiectiva existenta leucocitozei, a anemiei (apare in 42% din cazuri), a unui VSH crescut. Hemoculturile cu probe recoltate in timpul frisonului pot identifica agentul patogen la cel mult jumatate din pacienti;

- Analiza urinie: cel mai frecvent apare piurie (prezenta puroiului in urina - la 75% dintre pacienti), hematurie (la 30%). Uroculturile sunt pozitive la 75% dintre pacienti, deci realizarea acestora este foarte indicata si poate ajuta mult diagnosticul.

Ca urmare a progreselor facute in medicina, diagnosticarea abcesului perirenal se poate face cu relativa usurinta apeland la mijloacele moderne de imagistica medicala. Printre preferatele medicilor in astfel de cazuri, datorita eficientei crescute, se numara tomografia computerizata si ultrasonografia (ecografia).

Tomografia computerizata (CT) reprezinta actualmente metoda de electie pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, avand o sensibilitate mult mai crescuta decat oricare alta procedura (inclusiv decat ecografia) si poate diagnostica corect si fara echivoc peste 90% din abcesele intra-abdominale.

Prin CT se poate stabili cu precizie localizarea, marimea, continutul si extinderea exacta (in tesuturile fasciilor renale) a formatiunii pseudotumorale. In urma realizarii CT-urilor se va stabili si modul in care este afectat parenchimul renal, fasciile din jur (daca exista mariri de volum, ingrosari ale fasciilor, acumulare de fluid sau gaz in jurul acestor structuri).

Ecografia este o metoda ce poate demonstra existenta unor formatiuni inlocuitoare de spatiu ce contin lichid. O astfel de investigatie se foloseste ca masura de screening pentru uropatia obstructiva, pentru excluderea altor procese intra-abdominale sau retroperitoneale si pentru a exclude complicatii renale supurative.

Radiografia este o metoda usor depasita pentru diagnosticarea unor abcese perirenale, insa poate oferi informatii in legatura cu diferite anomalii renale. Cu toate acestea, radiografiile apar normale la 40% dintre pacienti.

Cele mai frecvente descoperiri ce apar pe radiografii sunt: - Mase renale;
- Modificari de densitate ale parenchimului renal;
- Modificari de pozitie ale rinichilor;
- Prezenta gazului retroperitoneal (daca sunt incriminate bacterii ce produc bule de gaz, precum E. coli, Aerobacter aerogenes, Clostridium);
- Calculi renali radioopaci.

Alte metode imagistice includ:

1. Angiografia: la o astfel de investigatie se apeleaza doar rar, datorita faptului ca CT-ul poate furniza informatii foarte exacte. Cand se realizeaza, pot sa apara la angiografie urmatoarele: vasoconstrictie (ca raspuns unic la inflamatie), modificarea numarului si calibrului arterelor renale perforante. In ciuda faptului ca la angiografie pot sa apara numeroase modificari, niciuna dintre acestea nu este considerata patognomonica (inalt sugestiva pentru boala).

2. Rezonanta magnetica nucleara: poate evidentia prezenta puroiului (daca acesta este destul de dens) si poate stabili cat de adanc infiltrat in structurile subiacente este. Aceasta tehnica are anumite avantaje, cum ar fi absenta radiatiilor, sensibilitate de contrast mai buna intre tesuturi de diferite densitati, delimitare mai buna intre structuri.

Dupa ce diagnosticul de abces renal a fost stabilit, se poate trece la tratament. Principala practica terapeutica in astfel de cazuri este reprezentata de drenarea abcesului perirenal.

Tratamentul antibiotic are si el un rol important, fiind considerat un adjuvant al drenarii, pentru impiedicarea extinderii infectiei si prevenirii sepsisului. In situatia in care apare si insuficienta renala (rinchii sufera foarte mult sau infectia este foarte extinsa in parenchim), tratamentul clasic presupune realizarea nefrectomiei. Drenajul percutan este contraindicat daca abcesul este de mari dimensiuni sau daca puroiul este foarte vascos.

Terapia medicamentoasa

Se recomanda administrarea tratamentului antimicrobian impotriva Stafilococului auriu si bacteriilor gram negative cel mai frecvent implicate in astfel de infectii. Antibioticele trebuie sa aibe un spectru cat mai larg.

Tratamentul initial poate fi realizat cu un aminoglicozid (cum este gentamicina) sau cu un agent beta - lactamic (cum este nafcilina sau cefazolinul). Aceste medicamente pot fi administrate pana cand sosesc rezultatele antibiogramei. Dupa aceea, tratamentul trebuie sa fie ghidat de rezultatele acestei analize.

Drenarea abcesului

Drenarea percutana sub ghidaj ecografic este o procedura sigura, ce are un numar relativ redus de morbiditati asociate, incidente sau accidente. Din acest motiv, se considera ca o astfel de abordare terapeutica trebuie incercata anterior tratamentului chirurgical. Drenarea si aspirarea sunt insa contraindicate daca pacientul are diateze hemoragice sau chist hidatic.

Anterior realizarii procedurii se recomanda administrarea pe cale intravenoasa a unor antibiotice cu spectru larg, care sa limiteze si sa previna extinderea infectiei (se pot infecta tesuturile prin care trece tubul de dren).

Dupa ce se localizeaza abcesul si se realizeaza anestezia locala se introduce un ac prin care se va aspira continutul. O parte din materialul extras va fi trimis ulterior si laboratorului de microbiologie pentru stabilirea tipului de flora microbiana. Ulterior se va plasa local un tub de dren special.
Specialistii prefera o astfel de tehnica de tratament deoarece are o serie de avantaje:

- Tratamentul este instituit precoce;
- Se poate evita interventia chirurgicala si anestezia generala;
- Costurile sunt mai mici;
- Confortul pacietului este mai mare si complianta acestuia, la fel (pacientii accepta mai usor interventia);
- Ingrijirea postinterventionala este mai usoara.

Rata de succes a acestui tip de tratament este de 80-90%, procentele fiind similare drenarii altor abcese abdominale. Procedura are o rata de succes mai ridicata pentru abcesele uniloculare comparativ cu cele multiloculare.
Rata succesului este influentata negativ de prezenta urmatoarelor:

- Prezenta unor infectii fungice;
- Calcificari aparute in peretele abcesului;
- Puroi vascos;
- Cavitate multiloculara;
- Modificari enfizematoase aparute in perenchimul renal;
- Existenta insuficientei renale;
- Afectiuni subiacente precum calculi renali si diabet;
- Hematoame infectate.

Tratamentul chirurgical imediat se adreseaza anumitor complicatii sau anumitor localizari particulare ale abceselor.
Nefrectomia este recomandata in urmatoarele situatii:
- Pielonefrita emfizematoasa;
- Leziuni parenchimatoase difuze;
- Pacienti varstnici;
- Cazuri ce nu pot fi rezolvate prin simplul drenaj.

Abcesul perirenal poate avea, la randul sau, o serie de complicatii, precum:
- Hemoragii;
- Extinderea abcesului;
- Fistulizare in stomac, duoden, intestin subtire, plamani;
- Aparitia unor abcese subfrenice;
- Empiem;
- Pneumonie;
- Atelectazie pulmonara;
- Sepsis;
- Posibile rupturi ale abcesului in peritoneu;
- Perforarea prin muschiul diafragm;
- Fistula nefrocolica (in aceasta situatie starea pacientului se modifica, simptomele se inrautatesc si apare sange in scaun, diaree, eliminarea urinei prin rect sau contaminarea urinei cu materii fecale).

Abcesul perirenal, desi poate sa apara rar, este o afectiune amenintatoare de viata. Diagnosticul, desi dificil de pus, trebuie stabilit cat mai rapid, in functie de starea de sanatate a pacientului, istoricul medical recent si investigatiile imagistice, chiar daca in numeroase cazuri semnele si simptomele nu sunt specifice.

Abcesul perirenal are o mortalitate de peste 55%, procentul fiind atat de ridicat datorita temporizarii terapiei si comorbiditatilor asociate.

Rata mortalitatii este mai crescuta daca pacientul are urmatorii factori de risc:

- Sepsis;
- Obstructie de tract urinar;
- Letargie;
- Febra mare (valori peste 39 de grade);
- Diabet zaharat sau cetoacidoza;
- Hemoculturi pozitive;
- Infectii urinare in antecedente.