Polineuropatiile toxice: caracteristici si tratament

Polineuropatiile reprezinta afectarea bilaterala si simetrica a mai multor nervi periferici determinata de un proces sistemic.

Polineuropatiile toxice intra in categoria polineuropatiilor dobandite alaturi de polineuropatiile din bolile metabolice (Diabet Zaharat, hipoglicemie, uremie, guta, hepatopatie, hipotiroidie, acromegalie, hiperlipidemie), din paraneoplazii (Neoplasm bronsic, Limfoame, Neoplasm ovarian, Neoplasm gastric), din paraproteinemii (gamapatie monoclonala benigna, mielom multiplu, macroglobulinemie Waldenstrom), colagenoze ( Lupus Eritematos Sistemic, sclerodermie, artrita reumatoida, Sjogren, boala mixta de tesut conjunctiv), vasculite (granlomatoza Wegener, poliarterita nodoasa, granulomatoza alergica Chung Strauss, crioglobulinemie, angeite de hipersensibilizare), malnutritie (carente de B1, PP, ac pantotenic, B12, E, intoxicatie cu B6, sprue).

Polineuropatiile de cauza toxica sunt determinate in principal de alcool, medicamente, acrilamida, arsen, bariu, benzina, benzol, plumb sau mercur.

Functionarea axonului si sinapselor necesita un trafic molecular bidirectional intre corpul neuronal si regiunile distale ale axonilor. acest flux bidirectional contine: macromolecule (constituenti ai membranei axonale) si enzime (pentru sinteza neurotransmitatorilor). Acestea sunt sintetizate in corpul neuronal si transportate in axon prin sistemul de transport ortograd iar din regiunea terminala a axonului sunt transportate substante si semnale de feed back reglatoare ale metabolismului neuronal catre corpul neuronal prin sistem de transport retrograd. Substratul anatomic de transport este constituit dintr-un sistem de neurofilamente si microtubuli.

Patologia si simptomatologia sistemului nervos periferic este variata. Aceasta poate debuta cu manifestari motorii, pacientul prezentand deficit de forta cu debut la membrele inferioare, distal, simetric, cu afectarea mai importanta a lojei antero-externe a gambei, si ulterior, cu evolutie spre proximal; eventual implicarea membrelor superioare dar in mai mica masura (axonopatie retrograda).

Pot exista si variante ale debutului, manifestandu-se prin deficit de forta generalizat cu afectare initial a membrelor superioare si a fetei, afectare brahiala sau cu paralizii de nervi cranieni

Ulterior pacientul poate prezenta atrofii musculare ce apar in saptamani-luni, gradul de atrofie fiind proportional cu numarul de fibre motorii afectate. Acestea pot determina scaderi de volum muscular cu 75-80%. Daca apare reinervarea in mai putin de un an exista sanse de refacere a functiei si masei musculare.

La examenul clinic neurologic se poate decela abolirea reflexelor osteotendinoase (apare prin afectarea de fibre groase mielinizate (cale aferenta a ROT), frecvent disproportionat fata de deficitul de forta coincide cu afectarea de sensibilitate profunda (acelasi tip de fibre de conducere). Mai pot apare fasciculatii, crampe musculare, spasme atipice, dar apar uneori in stadiile de reinervare: tulburari de sensibilitate ce pot fi subiective: parestezii distale simetrice, initial distal la membrele inferioare, apoi ascendent si la membrele superioare; arsuri, intepaturi, taieturi si obiective: hipoestezie distala, simetrica, evolutie ascendenta initial la mb inf apoi la mb sup;afecteaza toate tipurile de sensibilitate, uneori poate apare disociatie asemanatoare siringomieliei.

Cand este implicata sensibilitatea profunda apare ataxie cu tulburari de mers (polineuropatii cu afectare a radacinilor posterioare ale nv cranieni- DZ, sdr Fisher, ganglionopatii) sau tremor discret al degetelor. In evolutie pavientul va dezvolta tulburari trofice si anume piele uscata, scuamoasa; caderea parului; unghii friabile, striate; mal perforant plantar.

La polineuropatia cu debut precoce poate apare picior in gheara prin atrofia precoce a musculaturii din loja antero-externa, care nu se mai opune contractiei musculaturii post. a gambei si atrofia muschilor mici ai piciorului in perioada de formare determina flexia plantara a piciorului, arcuarea boltii, flexia falangelor distale.

Sunt frecvente si tulburari vegetative manifestate prin tulburari vasomotorii, hipotensiune ortostatica, tulburari de motilitate intestinala , tulburari sfincteriene sub forma de retentie sau incontinenta, anhidroza, hipersudoratie, hipersalivatie, tulburari pupilare. Atingerile nervilor cranieni sunt rare dar se pot manifesta prin nevrita retrobulbara, ce apare mai ales in polineuropatia de cauza etanolica.

Se va realiza examen electrofiziologic prin masurarea vitezei de conducere nervoasa:-in demielinizari: scaderea marcata a vitezei de conducere , bloc de conducere partial sau complet, alungirea latentelor de conducere distale in atingeri axonale: viteza de conducere normala sau moderat incetinita, reducerea amplitudinii potentialelor de nerv senzitiv sau potentialelor de actiune musculara

Electromiografia va decela potentiale de fibrilatie in repaus, fasciculatii lente de denervare; in contractie: recrutare spatiala si temporala anormala cu scaderea amplitudinii potentialelor de unitate motorie

Examenul lichidului cefalorahidian este normal de obicei; in Diabet Zaharat si Difterie poate apare hiperalbuminorahie; disociatie albumino-citologica in poliradiculonevrita

Alte ex biologice: glicemie, VSH, hemoleucograma, probe hepatice si renale, electroliti, hormoni tiroidieni, dozare B12 si ac folic, enzime musculare + alte teste functie de etiologia suspectata

Biopsia musculara confirma caracterul neurogen; biopsia de nerv: pentru cazurile cu etiologie neclara.

Polineuropatia alcoolica: este o neuropatie axonala cu demielinizare secundara si este frecventa la barbati cu alcoolism cronic; gravitatea proportionala cu cantitatea de etanol; Se asociaza cu importanta patologie etanolica : hepatopatie, atrofie cerebrala, cardiomiopatie toxica, encefalopatie Wernicke dementa. Mecanismul de aparitie este cel toxic direct al alcoolului (afectare axonala), deficit de tiamina si malabsorbtie cronica secundara tulburarilor pancreatice etanol-induse (demielinizare)l

Tabloul clinic are debut insidios, in saptamani-luni prin crampe musculare nocturne in molet, fatigabilitate la mers, parestezii distale. De obicei apare forma clasica = polinevrita senzitivo- motorie: deficit de forta distal, simetric, bilateral predominant in loja antero-externa a gambei, cu mers stepat, dureri la compresiune musculara, crampe musculare, tulburari de sensibilitate cu parestezii distale, arsuri, hipoestezie in soseta pana la anestezie dureroasa, mers ataxic; tulburari trofice pana la mal perforat plantar.

Diagnosticul se pune pe semne de intoxicatie etilica (eritroza faciala, tremuraturi extremitati, markeri biologici: macrocitoza, GGT, proba deficitului in tiamina), viteza de conducere este normala sau putin incetinita ( neuropatie axonala), dar scaderea amplitudinii potentialelor senzitive permite aprecierea atingerii axonale.

Tratamentul se bazeaza pe oprirea consumului de etanol, administrarea de vitamine de grup B( preferabil cale parenterala), fizioterapie pentru prevenirea retractiilor tendinoase asociat cu un regim alimentar care sa corecteze deficitele nutritionale, bogat in legume, fructe, proteine de origine vegetala si animala.

Polineuropatia diabetica: este o neuropatie axonala si demielinizanta cu patogeneza neclarificata ce include mai multe ipoteze:-vasculara: ischemierea nervilor prin modificari ale vasa nervorum (biopsie- roliferari endoteliale si modificari capilare ale vasa nervorum); metabolica: ameliorarea simptomatologiei sau sistarea progresiei cu corectarea tulb metabolice; persistenta hiperglicemiei scade nivelul de mioinositol intraneuronal, cu impact pe metabolismul fosfolipidelor mielinei sau imunologica: prin infiltrate inflamatorii in ggl autonomi

Pot exista mai multe forme clinice- manifestari acute sau cronice, simetrice sau asimetrice, care uneori se suprapun la un pacient:

1. polineuropatia senzitiva (cea mai frecventa)- forma cronica si simetrica ce are debut insidios cu pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente si abolirea reflexelor achiliene, parestezii, arsuri si dureri cu caracter fulgurant la membrele inferioare distal; obiectiv hipoestezie distala in soseta predominant pentru sensibilitatea termo-algezica; tardiv- parestezii si hipoestezie trunchi si membre superioare; tulburari trofice;

2. polineuropatia senzitiva ataxica (pseudotabetica): apare in tulb de sensibilitate profunda

3. polinevrita senzitivo-motorie: forma distala si simetrica, apare in asociere cu alte patologii (ex etilism)
paraclinic:

Explorarile paraclinice se bazeaza pe examenele de laborator: profil glicemic, hemoglobina glicozilata, LCR: albuminorahie si glicorahie crescute. Examenul electric:( EMG si viteze de conducere nervoasa): deceleaza scaderea vitezelor de conducere mai ales in formele distale simetrice, cu demielinizare; forme asimetrice- afectare axonala.

Tratamentul acestei forme se bazeza pe controlul diabetului cu mentinerea glicemiei in limite normale 90-110 mg/dl; tratament antalgic simptomati; in cazuri grave se va realiza blocaj nervos si injectii epidurale.

PNP uremica: apare la pana la 50% din pacientii dializati fiind o neuropatie axonala cu demielinizare secundara. Are etiologie necunoscuta; teorie: in forma finala a IRC se acumuleaza molecule neurotoxice (mioinozitol, metilguanidina) care nu sunt eliminate prin hemodializa dar sunt filtrate de rinichiul transplantat (post transplant- ameliorare neta a neuropatiei).

Clinic: debutul este subacut sau cronic; neuropatie distala senzitivo-motorie simetrica cu parestezii, cauzalgii, crampe nocturne ale gambelor, arsuri, furnicaturi se amelioreaza cu miscarea;

Tratament recomandat se bazeaza pe hemodializa si transplant renal.