Polineuropatia periferica

Polineuropatia periferica este termenul care descrie o afectiune a sistemului nervos periferic (cel care conecteaza creierul si maduva spinala cu alte structuri ale organismului) ce poate fi determinata de o boala nervoasa locala, dar poate sa apara si ca o manifestare secundara a unei patologii sistemice.

Polineuropatia periferica se caracterizeaza prin aparitia paresteziilor si durerilor cronice la nivelul mainilor si picioarelor. Ea poate fi declansata de traumatisme, accidente, infectii sau tulburari metabolice, dar poate sa apara si in cadrul diabetuluisau in urma ingerarii de substante toxicd (alcoolde exemplu)

Sistemul nervos periferic reprezinta partea sistemului nervos care are rolul de a interconecta membrele si viscerele cu creierul si maduva spinala. Spre deosebire de aceste parti ale sistemului nervos central, sistemul nervos periferic nu este protejat de oase, sau de alte bariere, ca urmare el este complet descoperit la agresiunea factorilor toxici.

Nervii periferici emerg din maduva si au o distributie particulara- se aranjeaza de-a lungul unor linii ce constituie dermatoame. Astfel, in mod tipic, lezarea unui anume nerv periferic va determina simptome in regiunea respectiva, careia ii corespunde un anumit teritoriu cutanat. Lezarea nervilor periferici, indiferent de natura, duce la intreruperea legaturii functionale (sau chiar anatomice) dintre regiunea deservita de nerv si structurile nervoase superioare, instalandu-se astfel durere, senzatii anormale precum si modificarea tonusului muscular.

Specialistii recunosc mai multe tipuri de polineuropatie periferica: generalizata, simetrica, focala sau multifocala. Tipul particular al polineuropatiei influenteaza mult si prognosticul pacientului. Neuropatiile periferice generalizate sunt afectiuni simetrice si apar ca urmare a unor boli sistemice, care afecteaza sistemul nervos periferic in intregime.

Polineuropatiile periferice sunt relativ frecvente, in special la pacientii cu patologii sistemice ce au trecut de varsta de 55 de ani. Aproximativ 4% din pacientii din acest grup au semne si simptome de polineuropatie periferica.

 Neuropatiile periferice sunt clasificate in functie de cauza de aparitie si in functie de gradul extinderii leziunilor in mononeuropatii si polineuropatii.

Mononeuropatiile afecteaza un singur nerv periferic. Acestea sunt cauzate de traumatisme fizice, cel mai adesea accidente, aplicarea unei presiuni constant ridicate asupra nervului, care duce in final la alterarea stratului protector al nervului. Polineuropatiile sunt mai frecvente decat mononeuropatiile si implica afectarea unui numar crescut de nervi. Ele apar ca umare a expunerii la toxine, dezechilibre metabolice si vitaminice sau in cadrul complicatiilor unor boli sistemice (cancer, insuficienta renala, diabet)

Desi in multe cazuri agentul etiopatogenic nu poate fi identificat, specialistii au realizat o lista cu cele mai frecvente cauze de aparitie a polineuropatiilor periferice.

Acestea includ:
1. Boli genetice - boala Charcot-Marie, ataxia Friedreich;
2. Boli sistemice - diabet zaharat (determina aparitia neuropatiei diabetice), alcoolism cronic (polineuropatia alcoolica), uremie (din cadrul insuficentei renale cronice), cancer, avitaminoze (in special avitaminoza B12, avitaminoza A, E si B1);
3. Infectii sau procese inflamatorii - HIV/ SIDA, hepatita, difteria,  lepra, boala Lyme, sindromul Guillain- Barre, poliarterita nodoasa, sarcoidoza, sindromul Sjogren, sifilis, lupus eritematos sistemic, amiloidoza;
4. Expunerea prelungita sau intoxicatia cu - oxid nitric, metale grele (plumb, arsenic, mercur) substante chimice industrial, in special solvent, compusi toxici;
5. Reactii adverse medicamentoase - in special cele ale chemostaticelor la pacientii oncologici
6. Alte cauze - compresii nervoase exercitate de aparate ghipsate, proteje, carje, ischemie, traumatisme, expunere prelungita la temperaturi scazute, hipotiroidism, afectiuni cronice hepatice.

Polineuropatia periferica este foarte frecventa in populatia generala, insa incidenta exacta in functie de grupe de varsta nu poate fi stabilita datorita faptului ca definitia bolii este destul de laxa, iar cauzele ei sunt foarte numeroase.

Specialistii considera ca exista si o predispozitie genetica la a dezvolta polineuropatii. Factorii de risc pentru aparitia acestei afectiuni sunt reprezentati de:
- Diabet zaharat, in special daca nu este controlat in mod corespunzator nivelul glicemiei;
- Abuz de alcool;
- Stare de imunosupresie;
- Boli autoimune si insuficiente cronice de organ.

In general, simptomele depind in functie de tipul de nerv afectat. Cele trei tipuri importante de nervi ce sunt implicate in proces sunt: nervi motori (controleaza activitatea motorie), nervi senzitivi (poarta informatia senzitiva- durere, senzatii tactile, nociceptie) si nervi autonomi (care duc informatiile de la si catre organe si glande si sunt responsbili de functionarea corecta a sistemului digestiv, cardiac, renal).

Astfel, si simptomele sunt clasificate in simptome motorii, senzoriale si vegetative, insa adesea sunt mixte. De asemenea, simptomele depind si de natura agentului cauzator si pot fi sistemice sau locale. Nervii cu traiecte lungi sunt mai frecvent afectati comparativ cu cei cu traiecte scurte, deci simptomele pot fi mai importante si mai zgomotoase la nivelul extremitatilor distale (talpi, palme) decat in coapse sau brate.

Simptomele de natura senzitiva se caracterizeaza prin modificarea perceptiilor dureroase, tactile, termice, cu apartia:
- Paresteziilor, anesteziilor;
- Incapacitatii de a discrimina intre stimulii tactili;
- Incapacitatea de a determina pozitia articulatiilor in spatiu (simptom care implica si pierderea simtului de coordoanre a miscarilor);
- Hiperestezii, mai ales la nivelul picioarelor, iar pacientii nu pot atinge nici cele mai delicate materiale.

Aceste simptome debuteaza la nivelul membrelor inferioare si progreseaza ascendent afectand din ce in ce mai multe zone. Neuropatiile periferice senzitive apar in mod specific in cazul pacientilor cu diabet.
Simptomele motorii sunt reprezentate de slabiciune musculara, hipotrofie musculara si pierderea dexteritatii. Ele apar ca urmare a lezarii functiei si chiar structurii fibrelor nervoase motorii. Intensitatea acestor simptome variaza foarte mult, uneori putand fi vorba doar de crampe musculare.
Alte simptome de natura motorie includ:
- Disfagie, tulburari de deglutitie;
- Paralizii;
- Caderi repetate (datorita hipotrofiei musculaturii membrelor inferioare);
- Incapacitatea de a realiza miscari fine (chiar si inchiderea nasturilor);
- Pierderea controlului muscular;
- Crampe musculare, fasciculatii;
- Astenie musculara;
- Mers ebrios
- Mialgii;
- Tremor.

Simptomele vegetative afecteaza in principal controlul voluntar si semivoluntar, cum ar fi tensiunea arteriala.

Simptomele de natura vegetativa includ:
- Balonare abdominala;
- Constipatie;
- Diaree;
- Satietate precoce;
- Greata si/sau varsaturi imediat dupa masa;
- Scadere in greutate (peste 5%);
- Tulburari de vedere, diminuarea acuitatii vizuale;
- Ameteli, lipotimii;
- Transpiratii scazute cantitativ;
- Tulburari de mictiune;
- Golire vezicala incompleta;
- Intoleranta la caldura;
- Impotenta;
- Incontinenta urinara.

Pacientul cu acuze sugestive pentru o afectiune neurologica trebuie investigat complet, incepand cu anamneza. Aceasta trebuie facuta in mod riguros si trebuie sa fie completa, pentru a se putea aprecia intensitatea simptomelor si natura lor. Anamneza orienteaza medicul spre cauza de apartie a polineuropatiei periferice.

Pacientul este rugat sa descrie simptomele, debutul si intensitatea lor, precum si evolutia lor in timp. Trebuie precizat locul initial de aparitie si apoi extinderea (daca este cazul). Datorita faptului ca polineuropatia poate sa apara pe fondul unei boli cronice sistemice sau poate avea componenta ereditara, antecedentele medicale ale pacientului si ale rudelor acestora trebuie de asemenea, lamurit.

Anamneza este urmata de examenul fizic, in care domina componenta neurologica.
Medicul poate aprecia gradul afectarii neurologice efectuand cateva teste:
- Verificarea reflexelor;
- Verificarea fortei si tonusului muscular;
- Verficarea coordonarii motorii, a posturii;
- Capacitatea de a discrimina senzatiile tactile.

Investigatiile de specialitate pot sa determine care este starea generala de sanate a pacientului, pot releva cauza de aparitie a bolii si pot ajuta medicul in realizarea schemelor de tratament si in aprecierea prognosticului pacientului.

Acestea includ:

1. Analize complete de sange
Pentru detectarea unui eventual diabet (sau monitorizarea glicemiei, in cazul in care diabetul este diagnosticat), sau a unor dificite vitaminice (in special de vitamina B 12).

2. Teste de conducere a impulsului nervos
Ele inregistreaza viteza de propagare a stimulului nervos de-a lungul unui nerv. Medicul va monta electrozi (asemanator celor utilizati la realizarea EKG) pe suprafata pielii. Acestia sunt capabili sa induca un impuls electric ce stimulaza nervul. Un alt electrod, plasat la o anumita distanta, va inregistra activitatea electrica. Astfel, viteza de transmitere este interpretata prin analizarea distantei si timpului necesar ca stimulul sa ajunga de la un electrod la altul.

3. Electromiografia
Este investigarea activitatii electrice a muschiului. Ea se realizeaza prin plasare unui electrod foarte fin in muschi. El inregistreaza activitatea motorie si transmite informatia catre un oscilometru care va cuantifica stimulii. Dupa plasarea electrodului pacientul este rugat sa contracte muschiul. In urma contractiei se determina raspunsul muscular si se apreciaza functia nervului. Electromiografia si testele de velocitate se realizeaza, de cele mai multe ori, concomitent.

4. Biopsia nervoasa
Consta in recoltarea unui fragment foarte mic de tesut nervos pentru a fi analizat la microscop. Cel mai frecvent sunt biopsiati nervii sural si nervul radial, deoarece sunt si cei mai accesibili. Pacientii sunt anesteziati local anterior realizarii procedurii, iar apoi se realizeaza o incizie de mici dimensiuni si se scoate un fragment de nerv. Acesta este apoi examinat la microscopul optic si la microscopul electronic.

Alte teste si investigatii sunt realizate in functie de cauza presupusa de aparitie a afectiunii, in special daca pacientul are un teren patologic (acesta poate sa fie evidentiat in cursul anamnezei sau in cursul investigatiilor paraclinice).

Tratametul polineuropatiei periferice isi propune:
- Identificarea si tratarea cauzei de baza a aparitiei acestei afectiuni si indepartarea factorilor de risc;
- Controlul simptomelor;
- Vindecarea cauzei, in masura in care acest lucru este posibil;
- Oferirea unui grad ridicat de independenta pacientului;
- Ameliorarea calitatii vietii pacientului.

Tratamentul de specialitate

Tratamentul de specialitate include administrarea diverselor medicamente si recuperarea functiilor motorii ale pacientului.

Terapia medicamentoasa include adminstrarea unor substante cu actiune pe sistemul nervos central, cum ar fi antidepresive sau antiepilpetice (sunt indicate in tratamentul durerii neuropatice cronice). Cel mai frecvent sunt utilizate antidepresivele triciclice (in special amitriptilina) sau antiepilepticele de tipul gabapentinei. Pacientii primesc de obicei doze scazute pentru a se evita instalarea dependentei de medicament.

In cazul in care durerea este moderata se pot indica preparate antialgice obisnuite, de tipul ibuprofenul sau acetamiofenului. Ele au avantajul de a fi disponibile tuturor pacientilor deoarece nu au nevoie de o reteta medicala pentru a fi eliberate de catre farmacist. Medicamente antialgice continand opioide sunt eliberate doar pe baza de prescriptie medicala, ele avand capacitate analgezica mult mai intensa si putand determina aparitia dependentei.

Tratamentul medicamentos se adreseaza si complicatiilor induse de afectarile nervoase: cardiace, digestive, renale, metabolice. Se recomanda adminstrarea de stimulante ale motilitatii gastrice (cum ar fi metoclopramidul), medicamente antihipertensive, tratarea diareei sau a constipatiei.
Fiziokinetoterapia, terapia ocupationala si interventiile ortopedice sunt si ele indicate in cazul pacientilor cu simptome importante de polineuropatie periferica. Sunt foarte utile, de exemplu, exercitiile care stimuleaza functia si amelioreaza tonusul muscular. In cazul in care afectarea membrului inferior este importanta, pacientii pot apela la carje, carucioare pentru a se deplasa mai bine.

Specialistii recomanda pacientilor cu polineuropatie periferica:

1. Sa fie atenti la eventualele leziunile ale membrelor si sa le trateze corespunzator, sau sa se prezinte la medic pentru a fi tratati. Deoarece polineuropatia afecteaza si perceptia dureroasa, acesti pacienti sunt predispusi la aparitia ranilor ce se pot suprainfecta (nu din neglijenta, ci din cauza faptului ca nu sunt simtite).

2. Sa nu poarte pantofi neadecvati masurii lor.

3. Sa evite contactul cu factori traumatizanti 

4. Sa incerce sa isi maseze cat mai des picioarele deoarece astfel se imbunatateste circulatia, sunt stimulate terminatiile nervoase si se amelioreaza temporar durerea.

5. Sa evite fumatul deoarece afecteaza circulatia sangvina, ducand la cresterea riscului de ischemie periferica si in final amputatie de segmente.

Pacientii cu polineuropatie sunt sfatuiti sa evite mentinerea coatelor sau genuchilor in aceeasi pozitie pentru timp indelungat. Nu trebuie sa se sprijine in coate sau in genunchi prea mult deoarece pot sa apara dureri intense si chiar leziuni. Simptomele vegetative sunt uneori foarte greu de controlat, insa pacientul trebuie sa fie rabdator si compliant la tratament.

Prognosticul pacientilor diagnosticati cu polineuropatie periferica depinde foarte mult de cauza de fond a bolii. Daca aceasta cauza poate fi identificata si tratata corespunzator, prognosticul pacientilor este foarte bun. Totusi, daca polineuropatia este foarte avansata, daca pacientul s-a prezentat tarziu la medic sau daca tratamentul a intarziat, consecintele pot fi importante si ireversibile indiferent de evolutia bolii de baza.

Neuropatiile ereditare nu sunt vindecabile, iar prognosticul pacientilor ramane rezervat. O parte dintre acestea sunt usoare iar interesarea neurologica nu este foarte grava, insa unele pot duce la dizabilitati serioase.

Cele mai frecvente complicatii ale polineuropatiilor periferice sunt de natura infectioasa deoarece pacientul si-a pierdut capacitatea de a percepe durerea. Astfel, daca se raneste si apar leziuni cu afectarea integritatii tegumentului, acestea pot fi porti de intrare pentru diversi agenti patogeni microbieni.
In final, leziunile se vindeca prin cicatrici inestetice, prin deformari ale arhitecturii zonei afectate. Alte complicatii sunt reprezentate de :
- Dispnee;
- Disfagie;
- Aritmii;
- Pareza;
- Abolirea senzatiilor;
- Impotenta;
- Amputatie de membre.

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte cat mai repede la medic in vedere efectuarii unui consult de specialitate in cazul in care prezinta semne si simptome sugestive pentru o afectiune neurologica. Cu cat diagnosticul si tratamentul sunt stabilite din timp, cu atat progresia bolii este stopata mai repede si nu exista riscul de aparitie a unor eventuale complicatii. Durerea neuropata este adesea destul de greu de controlat si de tratat, insa exista specialisti in durere care pot ameliora simtitor acuzele de natura algica ale pacientului.
Daca polineuropatia s-a complicat , medicul trebuie contactat de urgenta cand apar simptome de tipul aritmiilor, dispneei, disfagiei sau lipotimiilor recurente.

Cea mai buna metoda de a preveni aparitia polineuropatiei periferice este controlul si tratarea corecta a problemelor medicale de baza, mai ales a celor care constituie factori de risc pentru aceasta afectiune : diabetul zaharat, hipotiroidie, sindroamele de malnutritie, alcoolismul cronic, bolile autoimune.
Pacientii cu predispozitie genetica la polineuropatie trebuie sa fie atenti cu privire la consumul de alcool, pentru ca acesta poate actiona ca un trigger pe un teren predispus.

Indiferent daca diagnosticul sau riscul de aparitie a polineuropatiei exista, specialistii recomanda consumarea unei diete sanatoase, bogate in vitamine, mai ales in cele din complexul B, adoptarea unei stil de viata echilibrat si evitarea factorilor de risc precum consumul de  alcool sau fumatul.
Alimentele care nu ar trebuie sa lipseasca din meniu sunt: cerealele integrale, fructele si legumele proaspete, carnea de peste, ouale, branzeturile cu un procent scazut in grasime. Evitarea expunerii la toxine, la metale grele si substante chimice industriale sunt, de asemenea, sfaturi foarte utile.