Polineuropatia cronica inflamatorie

Polineuropatia cronica inflamatorie sau polineuropatia cronica inflamatorie demielinizanta este de fapt o afectiune mediata imun a sistemului nervos periferic caracterizata prin inflamatie locala ce in final determina aparitia tulburarilor de miscare si de sensibilitate.
Specialistii considera ca aceasta boala este strans legata de sindromul Guillain Barre si apare mai mult ca aspectul cronic al bolii acute.

Semnele si simptome sunt foarte asemanatoare celor din neuropatia inflamatorie progresiva. Pana in momentul actual au fost descrise foarte multe variante de polineuropatie cronica inflamatorie, care fie au aspecte dominante de natura imunologica, fie au aspecte histopatologice si electrofiziologice comune. Variantele de polineuropatie cronica inflamatorie bazate pe simptomatologie includ pacienti cu afectari senzoriale, cu tulburari distale simetrice, cu neuropatie senzitivo-motorie multifocala sau cu afectiuni coexistente ale sistemului nervos central.

Cauza exacta de aparitie a polineuropatiei cronice inflamatorii nu este deocamdata complet cunoscuta, insa specialistii considera ca la baza este implicata o reactie imunologica imuna, combinata cu aparitia unui infiltrat perivascular si interstitial. Rezultatul final al procesului patogen este reprezentat de demielinizarea segmentala a nervilor periferic. Intregul aspect clinic al pacientilor este expresia acestui proces de demielinizare.

Aceasta afectiune este destul de rar intalnita in populatia generala, iar valorile incidentei variaza intre 0.8 si 3.6 cazuri la 100000 de persoane. Polineuropatia cronica inflamatorie este o boala ce poate sa apara la orice varsta, insa este mai frecventa in cazul persoanelor aflate in decada a cincea si a sasea de viata.

Cel mai adesea debutul bolii este insidios, iar evolutia este cronica si caracterizata prin perioade de acutizare. In cazuri izolate apar si remisiuni spontane, insa unele se pot complica cu paraplegii, insuficienta respiratorie, coma si moarte. Aceste situatii extreme apar totusi, destul de rar.

Polineuropatia cronica inflamatorie reprezinta o afectiune a nervilor periferici (care sunt localizati in afara creierului si maduvei spinale) cu caracter simetric si cu intensitate asemanatoare. Termenul de 'polineuropatie' este sugestiv pentru implicarea mai multor nervi in procesul patogen.

De cele mai multe ori se considera ca boala este idiopatica, deci nu are o cauza decelabila cunoscuta, insa specialistii au observat ca apare mai frecvent in cadrul unor alte boli cu rasunet sistemic. In aceste cazuri, bolile coexistente cel mai frecvent intalnite sunt: lupus eritematos sistemic, vasculite, limfoame Hodgkin, infectie HIV.

Aceasta afectiune cronica pare a fi determinata de un raspuns imun anormal. Astfel, celulele sistemului imun, cele care trebuie sa apere organismul de agresiunile externe, sa detecteze si sa distruga antigenele, au o reactivitate anormala si incep sa atace celulele self ale organismului, in special (in aceasta boala) celulele nervoase. Ca urmare, nervii nu sunt capabili sa raspunda corespunzator stimulilor, nu transmit impulsurile nervoase in mod adecvat si astfel apare intregul tablou simptomatic. Deocamdata nu au putut fi identificati nici triggerii care determina aceasta activare anormala a sistemului imun, insa cercetarile si studiile continua.

Cele mai frecvente boli sau situatii fiziologice care asociaza polineuropatia cronica inflamatorie sunt reprezentate de:
- Hepatita cronica activa (B sau C) - este important de diferentiat polineuropatia cronica inflamatorie din acest context de vasculita crioglobulinemica;
- Infectia HIV;
- Sindromul intestinului iritabil: polineuropatia cronica inflamatorie apare mai ales in cadrul bolii Crohn, desi o relatie de cauzalitate intre cel doua nu a fost descoperita inca;
- Lupus eritematos sistemic;
- Diabet zaharat - se pare ca incidenta polineuropatiei este mai crescuta in cazul pacientilor cu aceasta afectiune, insa datele sunt neclare;
- Sarcina - sarcina pare a exacerba polineuropatia cronica inflamatorie, agravarea fiind mai intensa in trimestrul trei si in perioada postpartum;
- Scleroza multipla - la pacientii cu aceasta boala apar modificari ale substantei albe cand exista si simptome de polineuropatie.

Sindromul Guillain Barre este o forma de polineuropatie inflamatorie cu durata redusa (polineuropatie acuta demielinizanta).

Polineuropatia cronica demielinizanta are un debut insidios, evolutie lent progresiva la peste 60% dintre pacienti dar si episoade de acutizare (la 1/3 dintre cei diagnosticati).

Cele mai frecvente simptome descrise de catre pacienti sunt:

- Tulburari de mers;
- Dificultati in folosirea bratelor si membrelor inferioare;
- Slabiciune a musculaturii faciale;
- Modificari de senzatie, mai ales la nivelul membrelor (deficit senzorial cu afectare in manusa/ ciorap) : parestezii, anestezii, intepaturi, dureri exagerate si orice alte tipuri de tulburari senzitive;
- Durere neuropata;
- Slabiciune musculara accentuata la nivelul picioarelor si mainilor, insa poate fi prezente si atrofie musculara, hipotonia sau fasciculatii;
- Semne si simptome ale afectarii nervilor cranieni : edem papilar si simptome ale sindromul pseudotumor cerebri (cefalee, tulburari tranzitorii ale vederii, tinitus pulsatil) ;
- Diplopie.

Alte simptome ce pot sa completeze tabloul clinic, dar care nu apar la toti pacientii sunt reprezentate de:

- Tulburari intestinale;
- Dispnee sau alte tulburari respiratorii;
- Astenie musculara;
- Disfonie;
- Dureri articulare;
- Atrofie musculara;
- Spasme musculare generalizate;
- Paralizii cu localizare indeosebi faciala;
- Tulburari de vorbire;
- Disfagie;
- Disparitia capacitatii de coordonare a miscarilor.

Prezenta acestor simptome depinde de coexistenta altor afectiuni si din acest motiv tabloul clinic final poate fi polimorf si putin specific. Din acest motiv simptomele impun realizarea diagnosticului diferential.

Cele mai frecvente afectiuni care sunt incluse in diagnosticul diferential sunt reprezentate de: scleroza amiotrofica laterala, mielopatii cervicale, polimiozite/ dermatomiozite, neuropatie diabetica, miopatii metabolice, neurosarcoidoza, distrofii musculare, siringomielia, neuropatii toxice, uremice si vasculitice.

Pentru a se stabili cu certitudine diagnosticul de polineuropatie cronica inflamatorie, pacientul trebuie investigat foarte amanuntit de catre medicul specialist. Semnele si simptomele nu sunt foarte specifice si pot sa apara intr-o multitudine de alte afectiuni neurologice sau sistemice, insa ele pot orienta urmatoarele investigatii.

Anamneza este foarte importanta. Ea stabileste tipul simptomelor, momentul aparitiei si modul de debut, evolutia lor si eventualele exagerbari sau atenuari de-a lungul timpului. In cadrul anamnezei se poate afla si daca pacientul are alte probleme medicale, amanuntele acestea putand fi foarte utile daca tinem cont de faptul ca polineuropatia cronica inflamatorie coexista cu boli autoimune sau infectie HIV. De asemenea, sunt importante si antecedentele heredocolaterale ale pacientului, nu doar cele personale.

Amamneza este completata apoi cu examinarea fizica generala a pacientului, insistandu-se mai ales pe investigarea nervilor periferici si a reflexelor.
La examenul fizic se poate inregistra:

- Hipotonie musculara generalizata, fasciculatii sau spasme musculare;
- Hipotrofie musculara in teritoriul hipoton;
- Abolirea reflexelor tendinoase profunde;
- Semne ale disfunctiei nervilor cranieni - daca este afectata perechea VII apar paralizii in teritoriul nervului facial, daca sunt interesate perechile III, IV, VI apare diplopia;
- Aparitia reflexelor patologice - Babinski, Chaddock, Oppenheim;
- Tulburari ale sensibilitatii tactile, dureroase, termice;
- Anomalii de functionare ale sistemului vegetativ tulburari cardiace, hipotensiune ortostatica, diaforeza.

Investigatiile paraclinicie specifice in aceasta situatie, cand este suspectata o afectiune neurologica sunt:

1. Electromiografia
Este un test foarte important in vederea determinarii caracterului demielinizat al bolii si localizarii sale periferice. In cazul polineuropatiei cronice inflamatorii pacientii prezinta: viteza de conducere scazuta a impulsului nervos (mai mica de 70%). Blocaje multifocale ale conducerii nervoase si dispersarea componentei motorii a semnalului nervos;

2. Teste de determinare a vitezei de transmitere a impulsului nervos
Sunt efectuate de obicei simultan cu electromiografia. Rezultate anormale apar in procesele demielinizante, in blocaje de conducere nervoasa si in axonopatii;

3. Biopsie nervoasa
Se realizeaza biopsia nervului sural. In vederea diagnosticarii de certitudine a acestei boli, datele furnizate de biopsie sunt esentiale. Biopsia este indicata pacientilor in cazul carora diagnosticul nu este clar, cand nu pot fi excluse si alte cauze de neuropatie (ereditara, vasculitica). Aspectul histologic al fragmentelor biopsiate sunt de infiltrat perivascular si interstitial cu limfocite T si macrofage, pe fond de edem local. Pot sa apara si zone cu leziuni axonale evidente si pierderea tecilor de mielina;

4. Punctie lombara pentru analizarea lichidului cefalorahidian
Se efectueaza in cazul tuturor pacientilor suspectati de polineuropatie cronica inflamatorie. In urma analizei LCR se pot evidentia; nivelul crescut al proteinelor (intre 50 si 200 mg/dl) la peste 80% dintre pacienti, gama globuline crescute (in special in cazul infectiei HIV), limfocite usor crescute.

Alte investigatii paraclinice sunt impuse de starea generala a pacientului precum si de afectiunile coexistente si pot include:
- Efectuare de radiografii;
- Investigarea prin rezonanta magnetica nucleara (RMN) cu sau fara substanta de contrast pentru evidentierea mai buna a radacinilor nervoase;
- Determinari hematologice, VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), anticorpi antinucleari, profilul biochimic, imunoelectroforeza urinara si serica;
- Teste genetice - sunt recomandate in special pacientilor cu istoric familial de astfel de afectiuni, si celor cu evolutie atipica a bolii.

Scopul principal al tratamentului este ameliorarea si controlul simptomelor pentru ca viata pacientului sa se imbunatateasca. Tratamentul difera foarte mult de la caz la caz, in functie de momentul stabilirii diagnosticului, severitatea simptomelor, durata evoltiva si bolile coexistente. Tratamentul este cu atat mai agresiv cu cat afectarea motorie este mai extinsa si boala interfera cu capacitatea individului de a se descurca singur si de a-si indeplini sarcinile cotidiene.

Lasata netratata, aceasta boala evolueaza, iar pacientul poate ajunge la paraplegii si chiar complicatii respiratorii cu prognostic nefavorabil. Terapia este adesea complexa si nu se bazeaza exclusiv pe administrarea de medicamente. Specialistii recomanda pacientilor fiziokinetoterapia si terapie ocupationala. In cazul in care boala a debutat in cadrul unei afectiuni sistemice, este foarte important ca aceasta sa fie tinuta sub control si tratata corespunzator. Schemele terapeutice actuale includ in principal tratament imunosupresor si imunomodulator.

Cele mai utilizate clase de medicamente sunt:

1. Agentii imunomodulatori
Administrarea de imunoglobuline intravenous, plasmafereza;

2. Corticosteroizi, in principal prednison
Sunt capabili sa reduca din intensitatea procesului inflamator si sa amelioreze simptomele. Prednisonul poate sa suprime raspunsul imun exagerat si sa amelioreze inflamatia locala. Dozele utile difera foarte mult, sunt de cele mai multe ori crescute pe durata tratamentului. Efectele benefice incep sa fie resimtite dupa aproximativ 2 luni de la debutul tratamentului. Corticosteroizii nu sunt insa utilizati in tratamentul de lunga durata deoarece au numeroase reactii adverse sistemice. Ei sunt opriti treptat, niciodata brusc, conform unor scheme foarte bine puse la punct, astfel incat sa nu se dezechilibreze statusul hormonal al pacientului cu aparitia unei crize adrenale;

3. Azatioprina, metotrexat, ciclofosfamida, ciclosporina.

Azatioprina
Este capabila sa reduca din intensitatea simptomatologiei si sa amelioreze calitatea vietii pacientului deoarece suprima raspunsul imun care determina agresiunea asupra nervilor. Dozele intiale sunt mai reduse, insa ele pot fi crescute treptat, in functie de raspunsul terapeutic al fiecarui pacient. Un mare dezavantaj al administrarii azatioprinei este reprezentat de timpul lung de latenta. Uneori pot trece chiar si 6 luni pana cand se instaleaza un efect benefic. Azatioprina nu trebuie administrata concomitent cu alte medicamente imunosupresoare deoarece pot interactiona. Este contraindicata in sarcina si in timpul alaptarii, pacientilor cu supresie a maduvei hematoformatoare si celor cu afectiuni cronice renale si hepatice.
Ciclosporina
Este un medicament foarte utilizat in multe boli autoimune. Ea poate sa inhibe activitatea celulelor T si astfel interfera cu progresia procesului patogen nervos. Si aceasta substanta interactioneaza cu numeroase alte medicamente, ceea ce determina cresterea toxicitatii si efectelor adverse. Cele mai frecvente interactiuni apar in tratamentul concomitent cu : inhibitori ai enzimei de conversie, vancomicina, aminoglicozide, corticosteroizi, estrogeni, AINS, blocante neuromusculare, diuretice. Este un medicament ce nu este indicat pentru a fi folosit in cazul copiilor deoarece studiile nu au demonstrat inca daca este sigur.
Plasmafereza
Este o metoda ce consta in indepartarea unei cantitati de plasma pentru inlaturarea autoanticorpilor si componentelor complementului ce sunt responsabile si care promoveaza procesul patogen de la nivelul nervilor periferici. Metoda de plasmafereza este foarte similara dializei. Volumul de plasma care este curatat depinde de greutatea pacientului. De obicei pacientii sufera 3 schimburi de plasma saptamanal timp de 2 saptamani iar schimburile ulterioare sunt determinate de raspunsul clinic. Necesitatea de realizare a plasmaferezei depinde de la pacient la pacient, majoritatea avand nevoie insa de repetarea schimburilor la 4 saptamani.

Aceasta procedura este contraindicata pacientilor cu afectiuni cardiace cronice, tulburari ale coagularii, hipocalcemie si tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic si volemic. Procedura in sine nu este nici ea lipsita de riscuri: in urma efectuarii ei se pot produce dezechilibre metabolice, hipocalcemii, hemoragii, activarea casacadei coagularii si formarea de trombi. Un risc al tuturor manevrelor invazive este cel infectios, de aceea profilaxia infectiilor trebuie realizata foarte corect.

Imunoglobinele
Administrarea imunoglobulinelor pe cale intravenoasa este o metoda terapeutica foarte eficienta, fapt demonstrat de numeroase studii. Combinatia administrata contine imunoglobuline G, A si M (dar in cantitati mai reduse comparativ cu Ig G). Ele sunt administrate deoarece combinatiile contin si seturi de anticorpi ce pot neutraliza factorii imuni care sunt raspunzatori de agresiune asupra neuronilor.

Imunoglobulinele iv sunt privite ca o alternativa a plasmaferezei. Simptomele se amelioreaza din ziua 10 de tratament iar evolutia ulterioara este favorabila, atingandu-se un maxim al efectului in ziua 42 de administrare. Doza obisnuita de imunoglobuline este de 2 g/ kg corp, divizat in 5 doze a cate 400 mg/kg. Administrarea de Ig are o contraindicatie absoluta - deficitul de Ig A si contraindicatii relative: hipogamaglobulinemie, sarcina, alaptare, diabet zaharat, afectiuni cardiace, hipovolemie, insuficienta renala.

Prognosticul pacientilor variaza foarte mult de la un caz la altul. Afectiunea poate evolua pe termen lung sau se poate acutiza periodic. Recuperarea completa este posibila, dar se pot pierde multiple functii motorii in cazul in care tratamentul nu este prompt aplicat. O parte a pacientilor nu raspund la tratament si boala evolueaza ducand la instalarea deficientelor motorii importante care pot avea caracter debilitant.
Unii specialisti considera ca pacientii cu episoade acute au un prognostic mai bun comparativ cu cei a caror boala evolueaza in timp. Dintre cei cu afectiune cu acutizari, peste 70% au sanse mari de vindecare si 90% raspund foarte bine la tratamentul imunosupresor initial.

Complicatiile posibile ale polineuropatiei cronice inflamatorii sunt reprezenate de:

1. Durere neuropata (cu caracter cronic);
2. Afectarea permanenta a functiilor senzitive;
3. Paralizii sau slabiciune musculara permanenta;
4. Aparitia unor leziuni neobservate care se pot suprainfecta
5. Tulburari ale motilitatii gastrointestinale, afectiuni cardiace si hipotensiune ortostatica (daca exista si afectare vegetativa);
6. Daca afectiunea se agraveaza pot sa apara tulburari majore de deglutitie si respiratie. Pacientii pot sa dezvolte pneumonie de aspiratie, atelectazie si chiar insuficienta respiratorie;
7. Efecte adverse ale tratamentului, in special daca se administreaza pe termen lung.

Pacientii sunt sfatuiti sa consulte un medic specialist neurolog in cazul in care observa aparitia unor semne si simptome sugestive pentru o afectiune neurologica (tulburari senzitive, afectiuni motorii) sau daca sunt deja diagnosticati, insa nu apare o ameliorare a simptomelor sau acestea chiar se accentueaza.