Polineuropatia alcoolica

Polineuropatia alcoolica reprezinta o afectiune caracterizata prin scaderea functionalitatii nervilor, datorata leziunilor induse prin consumul cronic prelungit de alcool. Simptomele neuropatiei alcoolice, ca in cazul altor boli de acest tip, apar initial la nivelul extremitatilor inferioare, mai ales picioare (talpa, fata dorsala a piciorului) si sunt de natura senzitiva, ulterior aparand si manifestarile motorii. Debutul bolii este insidios, dupa o evolutie foarte indelungata, desi au fost descrise si cazuri cu progresie rapida, acuta.

Polineuropatia alcoolica este de fapt o neuropatie axonala caracterizata prin ceea ce specialistii numesc 'degenerescenta walleriana', insotita de reducerea mielinizarii fibrelor nervoase. Degenerescenta walleriana este un proces patologic ce apare in momentul in care fibrele nervoase sunt strivite sau taiate si partea axonului desprinsa de corpul celulei moare. Aceasta degenerescenta apare atat in afectiuni ale sistemului nervos central, cat si in cele ale sistemului nervos periferic, are debut distal de locul leziunii si apare dupa 24 de ore de la agresiune.

Exista un oarecare grad de controversa in lumea medicala cu privire la rolul etiopatogenic exact al alcoolului in aceasta afectiune. Unele studii experimentale efectuate pe animalele de laborator au indicat faptul ca alcoolul nu are un efect neurotoxic direct asupra maduvei spinale sau a structurilor nervoase.
Acetaldehida insa, un metabolit ala etanolului, actioneaza ca un neurotoxic direct.

Frecventa acestei afectiuni in populatia generala nu poate fi apreciata corect, iar datele epidemiologice difera foarte mult. Unul din factorii care induc aceasta variabilitate a datelor este reprezentat de definitia alcoolismului in sine. In aparitia polineuropatiei alcoolice trebuie analizate atat durata cat si cantitatea de alcool consumata de catre pacient de-a lungul vietii.

Consumul cronic de alcool este implicat in aparitia unor multiple disfunctii de organ. Sunt grav afectate cordul (de exemplu cardiomiopatia alcoolica), sistemul nervos central (psihoza, ataxia cerebeloasa, encefalopatie), sistemul nervos periferic, pancreasul, vezica biliara, ficatul (ciroza).

Cauzele incriminate in aparitia polineuropatiei alcoolice raman controversate, insa direct sau indirect, alcoolul este cel mai des citat in literatura de specialitate. Alcoolul manifesta efecte nocive atat prin intermediul unui metabolit al sau, acetaldehida, cat si direct, deoarece este capabil sa duca la aparitia unor modificari ale citoscheletului neuronilor si interfera cu transportul axonal normal. Polineuropatia alcoolica asociaza si numeroase deficiente nutritive care agraveaza si precipita evolutia bolii si uneori, din cauza acestora, boala este dificil de diferentiat de neuropatii induse de alimentatie, precum beri beri.

Cel mai frecvent polineuropatia alcoolica asociaza deficiente vitaminice, mai ales de tiamina ( hipo sau avitaminozele sunt frecvente in cazul tuturor pacientilor alcoolici). Tiamina, cunoscuta si sub denumirea de factorul anti beri beri, este o vitamina esentiala pentru integritatea functiilor sistemului nervos central.

Pacientii alcoolici au un nivel insuficient al acestei vitamine deoarece absorbtia ei este puternic diminuata.
Cel mai probabil, polineuropatia alcoolica este rezultatul deficientelor nutritionale si efectului toxic direct al alcoolului. Pe langa afectarea nervoasa, alcoolul consumat in cantitati crescute, pe o perioada lunga de timp, duce si la alte tulburari, precum: neuropatia cardiaca autonoma, neuropatii ale nervilor cranieni (in special neuropatie oftalmica si vagala).

Polineuropatia alcoolica pura poate fi diferentiata de polineuropatia din beri beri, chiar daca o parte din simptome sunt foarte asemanatoare in cele doua cazuri.
Specialistii efectueaza in prezent studii pentru a determina si daca exista o componenta genetica in aparitia polineuropatiei alcoolice. Desi exista, aceasta ipoteza nu a fost deocamdata confirmata.

Consumul prelungit de alcool (peste 10 ani) in cantitati considerabile este considerat un important factor de risc pentru aparitia polineuropatiei alcoolice.

Siptomele clasice in cazul polineuropatiei alcoolice pot include:
- Anomalii ale sensibilitatii proprioceptive si termice si dureroase;
- Crampe musculare dureroase, in special ale complexului muscular gastrocnemian - solar;
- Parestezii sau chiar anestezii locale;
- Slabiciune musculara;
- Intoleranta la caldura, in special dupa efectuare unor activitati fizice intense;
- Impotenta;
- Tulurari de mictiune: incontinenta urinara, initiere dureroasa a urinatului, senzatie de golire incompleta;
- Constipatie, diareea, greata, varsaturi;
- Atrofie intrinseca a muschilor piciorului (in stadiile mai avansate).

Simptome aditionale (mai putin intalnite) sunt:
- Disfagie;
- Tulburari de vorbire;
- Pierderea functiei musculare;
- Aparitia spasmului muscular generalizat;
- Miscari ataxice.

Modificarile tonusului muscular si ale sensibilitatii sunt bilaterale si debuteaza la nivelul membrelor inferioare, mai ales piciorului. Simptomele apar lent in timp si evolutia lor este pe o perioada lunga, de cele mai multe ori spre agravare.
Pacientii cu polineuropatie alcoolica au si alte semne ale consumului cronic de alcool, leziuni de organe, tulburari hepatice, cardiace.

Investigare pacientului cu semne si simptome sugestive pentru o polineuropatie alcoolica trebuie inceputa cu anamneza. Se pot stabili clar simptomele, debutul acestora, caraceterul evolutiei lor si intensitatea la momentul controlului. Medicul trebuie sa intrebe pacientul daca are probleme cu consumul de alcool, cat si ce bea, iar pacientul are obligatia de a raspunde sincer si corect la aceste intrebari.

Determinarea alcoolismului cronic este foarte importanta in stabilirea diagnosticului de certitudine. De asemenea, in cadrul anamnezei medicul poate afla si care sunt antecedentele medicale ale pacientului si stabileste cat de importante si semnificative sunt acestea in contextul bolii actuale. In unele cazuri pacientii au in antecedente mers ataxic, tulburari de coordonare a miscarilor sau chiar caderi frecvente.

Evolutia pacientului cu polineuropatie este caracterizata prin simptome cu evolutie progresiva, dominate de componenta senzitiva.

Anamneza ridica in multe cazuri suspiciunea de polineuropatie alcoolica, insa simptomele nu sunt foarte specifice acestei boli. Ele pot sa apara si in alte afectiuni, motiv pentru care medicul trebuie sa orienteze examenul fizic si investigatiile ulterioare inspre stabilirea cu certitudine a unui diagnostic pozitiv de boala. Polineuropatia alcoolica trebuie diferentiata de : scleroza amiotrofica laterala, deficitul de tiamina, mononevrita multiplex, neuropatia diabetica, sau plexopatia lombosacrala.

Examenul fizic al pacientilor poate fi cvasinormal, insa uneori pacienti au reflexe diminuate sau tulburari nervoase locale (in special de sensibilitate). In cazul in care exista simptome, acestea sunt bilaterale, simetrice.

Tot in cadrul examenului fizic se poate determina si tensiunea arteriala a pacientului (poate sa apara hipotensiune ortostatica, prin disfunctia sistemelor nervoase autonome de reglare a presiunii) sau se pot realiza investigatii oftalmologice (poate sa apara un raspuns pupilar diminuat). Pacientii alcoolici pot sa aiba si importante deficient nutritionale asociate, in special de tiamina.

Ei pot fi subponderali sau chiar casectici, in special daca asociaza si alte deficite vitaminice: vitamina B3, vitamina B6, vitamina B 12, acid folic, vitamina A, acid pantoteic si biotina.

In vederea investigarii starii generale a pacientului se pot efectua urmatoarele investigatii paraclinice:

1. Determinarea creatininei - este utila in aprecierea existentei insuficientei renale. Aceasta poate fi si ea o cauza de polineuropatie periferica;
2. Determinarea nivelului de acid folic, vitamina B 12 si tiamina- acestea sunt vitamine cu un rol foarte important in functionarea corecta a nervilor, iar determinarea nivelului lor ar trebui efectuata obligatoriu in cazul pacientilor suspectati de polineuropatie alcoolica;
3. Profilul biochimic al enzimelor hepatice - pot sa apara crescute daca exista o agresiune asupra hepatocitului. Cresc in special AST, ALT, gama glutamil transpeptidaza.

In cazuri speciale se pot realiza si teste suplimentare, de exemplu:

1. Determinare VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) - este util in cazul pacientilor cu polineuropatie periferica aparuta in cadrul unor reactii inflamatorii;
2. Investigarea existentei unor boli cu transmitere sexuala si a infectiei HIV- simptome sugestive pentru neuropatia periferica apar si in fazele initiale ale infectiei cu HIV, dar si in sifilis;
3. Analiza concentratiei sistemice a unor metale grele - plumbul in cantitati mari (intoxicatii) poate determina simptome si semne similare celor din polineuropatia alcoolica;
4. Esofagogastroduodenoscopie;
5. Cistouretrograma de golire;
6. Radiografii seriate ale tractului digestiv superior si ale intestinului subtire.

Investigatiile specifice sunt reprezentate de:

1. Biopsia nervoasa - consta in recoltarea unui fragment de tesut nervos si observarea lui la microscop in vederea detectarii modificarilor structurale si morfologice;
2. Teste de conducere a impulsului nervos - ele sunt utile in clarificarea diagnosticului si pot chiar sa cuantifice gradul neuropatiei periferice (daca sunt comparate valorile obtinute cu cele standard). Totusi, trebuie precizat ca viteza de conducere nervoasa in cazul polineuropatiei alcoolice este normala sau la limita inferioara a normalului;
3. Electromiografie cu ac trebuie facuta imediat dupa ce apare suspiciunea clinica. Se examineaza un muschi proximal (localizat cat mai aproape de centura scapulara/ pelvina) si un muschi distal, atat la membrele superioare cat si inferioare.

Tratametul pacientilor cu polineuropatie alcoolica este foarte complex si adesea pluridisciplinar. Astfel sunt atinse toate aspectele privitoare la boala: recuperarea functiilor, reducerea si indepartarea factorilor de risc, stoparea procesului patogen si in final, ameliorarea calitatii vietii pacientului.

Scopurile propriu zise ale tratamentului sunt reprezentate de controlul simptomelor, prevenirea complicatiilor si asigurarea independentei pacientului. Etapele intiale ale terapiei trebuie sa includa si suplimentarea dietei cu vitamine si elemente nutritive ce lipsesc pacientului, pentru corectarea dezechilibrelor alimentare.

Tratamentul medicamentos

Terapia medicamentoasa este indicata in cazurile in care apare durerea sau un disconfort important. Raspunsul la tratament variaza foarte mult de la pacient la pacient. Sunt recomandate dozele minime pentru a se evita instalarea dependentei de substante, in cazul in care se indica administrarea lor pe lunga durata.

Cel mai adesea schemele de tratament medicamentos includ:

- Analgezice obisnuite, cu potenta medie, de tipul ibuprofenului, acetaminofenului;

- Anticonvulsivante (cum ar fi gabapentina) pentru tratarea durerii neuropatice ce poate sa insoteasca polineuropatia alcoolica. Acestea actioneaza si ca sedative si ca analgezice si au si alte avantaje : amelioreaza calitatea somnului, modifica perceptia durerii si cresc pragul la durere. Astfel de medicamente nu sunt recomandate in durerea acuta deoarece au nevoie de cateva saptamani pentru ca efectul lor sa fie maxim;

- Antidepresive triciclice (amitriptilina) au, ca si anticonvulsivantele, efect analgezic si sedativ. Ele sunt contraindicate pacientilor cu probleme cardiace (tulburari de ritm), glaucom, retentie urinara sau convulsii;

- Analgezice locale (capsaicina) sunt sub forma de unguente sau creme, se aplica pe locul dureros si pot ameliora durerea musculara sau articulara. Capsaicina trebuie evitata in cazul in care pacientul are leziuni tegumentare locale aparute prin procese ischemiante avansate sau datorita gratajului;

- Tratarea complicatiilor cardiace, renale si gastrointestinale : hipertensiunea arteriala, disuria, impotenta, diareea, constipatia. Tratamente asociate.

Pe langa tratamentul medicamentos exista si o serie de alte tratamente indicate pentru ameliorarea starii de sanatate a pacientului. Printre acestea se numara :

- Fizioterapie: este indicata pentru recuperarea functiei motorii si pentru a imbunatati tonusul membrelor;

- Masuri de evitare a leziunilor de orice natura ce pot sa apara la nivelul bratelor si membrelor inferioare: verificarea apei sa nu fie prea fierbinte (evitarea arsurilor termice), schimbarea periodica a incaltamintei (evitarea proceselor ischemiante);

- Corectarea deficientelor nutritionale: este o etapa foarte importanta deoarece adesea starea de sanatate a pacientilor este afectata si datorita lipsei cronice de vitamine si minerale esentiale. Pacientii malnutriti trebuie sa fie consultati de catre un nutritionist si impreuna cu acesta trebuie stabilit un regim alimentar care sa le satisfaca necesitatile.

Tratament chirugical

Tratamentul chirugical consta in transplantul de ficat in cazul in care gradul de extindere a afectiunii o impune. Totusi, existenta neuropatiei este un criteriu de excludere a pacientilor de la transplantul hepatic.

Pacientii cu polineruopatie alcoolica si alcoolism cronic ar trebui consiliati de un psiholog sau psihoterapeut si ajutati sa depasesca problema pe care o au cu abuzul de alcool. Poate fi indicat si un consult psihiatric in momentul in care pacientul renunta la alcool pentru a se controla corespunzator simptomele fizice si psihice ale sevrajului.

Simptomele renuntarii la alcool pot depinde de la pacient la pacient: sunt mai mult sau mai putin severe in functie de perioada de timp in care a fost consumat alcoolul dar si de cantitatea si tipul de alcool pe care pacientul le-a baut de-a lungul vietii.

Prognosticul pacientilor cu polineuropatie alcoolica ramane rezervat deoarece leziunile nervoase au caracter permanent si pot evolua in timp, ducand chiar la aparitia unor complicatii importante. Chiar daca afectiunea in sine nu are risc vital, ea poate compromite foarte mult calitatea vietii pacientului.
Prognosticul poate fi ameliorat si imbunatatit in cazul in care pacientul renunta la consumul de alcool si se instituie un tratament de specialitate adecvat.

Este foarte important ca si pacientul sa fie compliant la tratament si sa incerce pe cat posibil sa respecte recomandarile medicului curant:
- Sa - si verifice permanet tegumentele, mai ales cele de la nivelul zonelor afectate de neuropatie pentru decelarea precoce a unor leziuni. Ele pot reprezenta cai de intrare pentru microorganisme cu aparitia complicatiilor ulterioare;
- Sa se prezinte la vizitele periodice si consulturile indicate de catre medic pentru a se evalua progresia bolii;
- Sa urmeze programele de recuperare fiziokinetica.

Complicatiile polineuropatiei alcoolice includ:
1. Traumatisme si arsuri termice;
2. Leziuni de grataj, ulcere si leziuni de presiune;
3. Dizabilitati motorii;
4. Durere cronica;
5. Afectari multisistemice, in special cerebrale, cardiace si hepatice;
6. Malnutritie si casexie.

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte cat mai repede pentru un consult medical de specialitate in cazul in care apar simptome si semne sugestive unei afectiuni nervoase (parestezii, anestezii, tulburari de coordonare motorie), in special daca se stiu consumatori cronici de alcool.

Prevenirea aparitiei polineuropatiei alcoolice poate fi facuta prin evitarea consumului cronic de alcool, acesta fiind unul din principalii factori asociati afectiunii. Adoptarea unui regim alimentar sanatos si echilibrat poate preveni aparitia deficitelor nutritive asociate.