Distrofia musculara progresiva Duchenne

Distrofiile musculare sunt un grup heterogen de afectiuni genetice, ereditare, caracterizate prin degenerarea fibrelor musculare si deficit motor cu evolutie progresiva. La nivelul maselor musculare se acumuleaza tesut conjunctiv si adipos, cu arii de necroza focala , iar fibrele musculare variaza ca grosime. Pentru diagnosticul acestui grup de miopatii este necesara biopsia musculara si examen histopatologic.

Epidemiologie - cea mai frecventa miopatie ereditara, afectand aproximativ intre 1:3300-4500 baieti. Distrofia musculara reprezinta un grup de peste 30 de afectiuni care determina slabiciune si degenerare musculara.

Pe masura ce afectiunea progreseaza, miscarile devin tot mai dificile. In anumite cazuri, sunt afectate respiratia si functia cardiaca, aspecte care pot genera complicatii care ameninta viata. In functie de tipul si severitatea distrofiei musculare, efectele pot fi usoare, progresand treptat de-a lungul vietii, iar gradul de dizabilitate poate varia de la moderat pana la a pune in pericol viata ( poate fi chiar fatala).Nu exista in prezent modalitati prin care distrofia musculara sa fie prevenita sau oprita, insa exista anumite tipuri de terapie si medicatie care pot imbunatati calitatea vietii persoanei si intarzia progresia simptomelor.

Boala are transmitere recesiva legata de cromozomul X – mama fiind purtatoare iar copiii baieti avand boala clinic manifesta. Aproximativ 30% din cazuri sunt sporadice;

Gena afectata (prin deletii sau duplicari - inhiba procesul de transcriptie si proteina nu se mai exprima) apoi codeaza distrofina, o proteina exprimata in tesutul muscular striat, neted, cord, creier; in tesutul normal este localizata pe fata citoplasmatica a sarcolemei - este legata de proteine si glicoproteine ale sarcolemei, pe de o parte, si de citoscheletul celular pe de alta, aceasta creand legatura dintre matricea extracelulara si citoschelet.

Absenta distrofinei (in caz de maladie Duchenne) sau alterari ale functiei (Distrofia musculara Becker) face sarcolema susceptibila la degradare si rupturi in timpul contractiei musculare; absenta distrofinei destabilizeaza complexele proteice cu care este asociata in mod normal producand instabilitatea sarcolemei si declansarea necrozei fibrelor musculare prin intrarea in celula a calciului in maniera excesiva ce va stimula degradarea celulara, si eliberarea din miocite a enzimelor miolitice.

Debutul este la varsta de aproximativ 3 sau 4 ani (parintii vor observa un baiat cu intarziere in achizitiile motorii). Deficitul de forta va aparea initial, la nivelul centurei pelvine si membre inferioare proximal ducand la dificultati la urcatul scarilor, la ridicarea din pozitia sezand, alergat; ridicarea din culcat - pacientul se ridica in cele 4 membre, extinse la maxim, apoi sprijina mainile pe membrele inferioare si urca (semnul Gowers).

Ulterior, vor fi afectate centura scapulo-humerala, musculatura distala, musculatura abdominala si lombara (lordoza exagerata), musculatura trunchiului - muschiultrapez, rhomboid (scapulae alatae); muschii oculomotori nu sunt implicati (nu contin distrofina).

In general sunt crutati muschii faciali, bulbari si muschii mainii. La debut pot apare pseudohipertrofii musculare, in special gambiere (“fotbalist lordotic”, aspect herculean), in contrast fata de grupele lojei anterioare a gambei care se atrofiaza; mai rar, pseudohipetrofie la nivelul muschiului deltoid, cvadriceps, limba are consistenta ferma, renitentadatorate hipertrofiei adevarate (suprasolicitarea fibrelor musculare integre) si pseudohipertrofie prin infiltrare lipidica a muschiului; in evolutie va dezvolta atrofii musculare;

Evolutia tardiva va fi spre contracturi musculare. Pacientul va dezvolta o pozitia tipica manifestata prin lordoza lombara, flexia si abductia coapselor, gambelor, flexie plantara.

Ulterior, vor fi afectati si muschii netezi, pacientul dezvoltand afectare cardiaca: pe ECG se vor observa unde R inalte in precordialele drepte si Q adanci in precordialele stangi; cardiomiopatia este prezenta si se poate complica cu aritmii si Insuficienta Cardiaca cronica;. Mai mult, 1/3 dintre pacienti prezinta si o diminuare evidenta a performantelor intelectuale.

In cazul afectarii sexului feminin, manifestarile sunt discrete la purtatoarele mutatiei si se manifesta prindeficit de forta minor, hipertrofie gambiera discreta, si valori ale creatinkinazei mai mari decat normal.

Se vor recolta analizele serice, creatinkinaza avand valori de 25-200 ori mai mari decat normalul; Electromiografia deceleaza – potentiale de fibrilatie, potentiale de amplitudine si durata scazuta, unde pozitive ascutite;

Biopsia musculara este necesara in cazul supozitiei de diagnostic iar in stadiile incipiente va decela degenerare segmentara si fagocitoza unui numar limitat de fibre musculare, regenerare musculara, infiltrat inflamator cu limfocite T: ulterior, in evolutie, pierdere de fibre musculare, cu fibrele restante foarte mari (suprasolicitare) sau mici (atrofie) cu distributie aleatorie, infiltrat cu lipocite, fibroza; Tardiv (cand se epuizeaza capacitatea regenerativa) la biopsia musculara se vor evidentia cateva fibre musculare restante intr-o masa de celule grase.

Testul imunosorbanta legata de enzima (Elisa) - masoara cantitatea de distrofina in proba de muschi.

In momentul actual nu se cunoaste nici o terapie cauzala. Se va initia tratament simptomatic prin fizioterapie, operatii ortopedice pentru corectura contracturilor si mentinerea coloanei vertebrale. Nu raspunde semnificativ la corticoterapie sau imunosupresie, in cazuri individuale s-a obtinut ameliorare, dar si agravare; S-a tentat administrare metotrexat + corticoterapie, ciclofosfamida, IG iv, plasmafereza - rezultatele fiind variabile. Nu exista tratament care modifica prognosticul pe termen lung, dar evolutia este lenta, uneori cu o decada de stationare.

Evolutia este lent progresiva prin imobilizare in scaun cu rotile in aproximativ a doua decada de viata. Prognosticul este negativ prin deces pana la 20-25 ani in caz de infectii pulmonare sau insuficienta respiratorie sau afectare cardiaca princardiomiopatie.