Tulburarile de deglutitie in disfagia neurogena

Tulburarile de deglutitie reprezinta incapacitatea de a trasfera bolusul alimentar din cavitate; pot aparea la orice varsta si sunt expresia unor anomalii congenitale, a unor leziuni structurale esofagiene sau a unor boli digestive. Incidenta maxima a tulburarilor de deglutitie este inregistrata in randul persoanelor varstnice.

Disfagia poate aparea in orice etapa a procesului normal de inghitire, deoarece alimentele si lichidele se deplaseaza din gura, in partea din spate a gatului, prin esofag si in stomac. Dificultatile pot varia de la o incapacitate totala de a inghiti, pana la tuse sau sufocare, deoarece alimentele sau lichidul intra in trahee, ceea ce se numeste aspiratie.

Cand aspiratia este frecventa, o persoana poate fi expusa riscului de a dezvolta pneumonie. Mancarea se poate bloca in gat sau persoanele pot sa saliva deoarece nu isi pot inghiti saliva.

Multiple cauze pot determina tulburari de deglutitie, problemele putand aparea atat pe traiectul bolului alimentar cat si datorita afectiunilor neurologice. Disfagia esofagiana este determinata de acalzie, spasm esofagian difuz, strictura esofagiana, tumori esofagiene, corpuri straine, boala de reflux esofagian, esofagite, etc dar articolul se va concentra mai mult pe problemele neurologice.

Disfagia neurogena rezulta din afectarea senzorio-motorie a fazelor bucale si faringiene ale deglutitiei din cauza unei tulburari neurologice.Afectiunile neurologice ce pot provoca dificultati la inghitire sunt: accidentul vascular cerebral (cea mai frecventa cauza de disfagie). Accidentul vascular cerebral acut este complicat de disfagie in aproximativ 25%-42% din toate cazurile.

Disfagia la acesti pacienti este de obicei asociata cu hemiplegie din cauza leziunilor trunchiului cerebral sau a implicarii uneia sau ambelor emisfere. Cu toate acestea, in rare ocazii, disfagia poate fi singura manifestare a unui eveniment cerebrovascular. Disfagia in absenta altor simptome si semne neurologice a fost raportata la pacientii cu infarcte lacunare in substanta alba periventriculara si dupa leziuni discrete ale trunchiului cerebral vascular.

Disfagia in accident vascular cerebral este de obicei tranzitorie. Recuperarea capacitatii de deglutitie are loc in aproape 90% din cazuri in decurs de doua saptamani. Cu toate acestea, simptomele persista la aproximativ 8% dintre pacienti timp de sase luni sau mai mult. Aparitia disfagiei in accidentul vascular cerebral acut nu pare sa depinda de dimensiunea sau de locul leziunii.

Alaturi de accidentul vascular cerebral mai pot fi asociate si alte cauze de disfagie precum:paralizia cerebrala; Boala Parkinson (dificultatile de inghitire asociate cel mai frecvent cu boala Parkinson se refera la faza orala -dificultati la inchiderea buzelor si la miscarea limbii- si la stadiul faringian) si alte tulburari neurologice degenerative, cum ar fi scleroza laterala amiotrofica (ALS, cunoscuta si sub numele de boala Lou Gehrig), scleroza multipla, paralizia supranucleara progresiva, boala Huntington si miastenia gravis.

Distrofia musculara si distrofia miotonica sunt insotite de disfagie, care este si simptomul cardinal al distrofiei \musculare oculofaringiene, o afectiune genetica rara, progresiva. Pe langa disfagie, pacientii cu tulburari ale jonctiunii neuromusculare prezinta adesea disfonie si disartrie.

Simptomele disfagiei neurogene includ salivare, dificultati de initiere la inghitire, regurgitare nazala, dificultati in gestionarea secretiilor, episoade de sufocare/tuse in timpul hranirii si senzatie de blocare a alimentelor in gat sau piept si scadere in greutate. Durerea la inghitire (odinofagie) nu este un simptom al disfagiei neurogene si sugereaza diagnosticul de esofagita.

Evaluarea cauzei disfagiei neurogene ar trebui sa includa consultarea unui medic neurolog. Evaluarea functiei de deglutitie incepe cu o examinare atenta a cavitatii bucale. Prezenta disfagiei si severitatea acesteia pot fi apoi confirmate prin observarea pacientului in timpul „deglutitiilor de proba”.

Daca in timpul inghitirii pacientul are tendinta catre sufocare, si tusene putem orienta catre diagnosticul prezumtiv completat cu explorari precum imagistica prin rezonanta magnetica a creierului, teste de sange (studii de rutina plus enzime musculare, screening tiroidian, vitamina B12 si anticorpi anti-receptori de acetilcolina), electromiografie/studii de conducere nervoasa, si, in anumite cazuri, biopsie musculara sau examen de lichid cefalorahidian.

In cazul in care cauza neurologica se exclude dar tulburarile de deglutitie persista examenul paraclinic va fi completat de monitorizarea Ph-metriei pe 24h, videofluoroscopie ( evalueaza capacitatea de inghitire si timpuii deglutitiei in timp real prin administrare de bariu vizibil la raze X), endoscopie digestiva superioara, esofagogastroduodenoscopia si scintigrafie.

Tratamentul depinde de tipul problemei de deglutitie si de cursul tulburarii neurologice care o produce. In cauzele digestive a disfagiei, aceasta poate fi corectata partial sau complet folosind manipularea dietei sau metode neinvazive. Pentru cei cu tulburari neurologice degenerative progresive, disfagia va fi doar una dintr-un grup de simptome si dizabilitati care trebuie tratate iar tratamentul va include terapia tulburarii neurologice de baza (daca este posibil) sau insertia unei sonde nasogasrice si reechilibare parenterala hidrica si electrollitica.

Cea mai importanta complicatie a disfagiei este aspiratia pulmonara dar dificultatile severe de inghitire, chiar si pentru perioade relativ scurte, pot duce, de asemenea, la deshidratare, aport redus de calorii si malnutritie.

Aspiratia pulmonara este definita ca penetrarea alimentelor sau a lichidului in caile respiratorii sub adevaratele corzi vocale. Poate duce la morbiditate severa si uneori mortalitate. Aproximativ o treime dintre pacientii cu disfagie aspira alimente sau lichid in caile respiratorii si in 40% dintre acestia aspiratia este silentioasa, adica nu declanseaza tuse si nu provoaca simptome sau semne de suferinta.

Este esential sa mergeti la medic atunci cand aveti in mod regulat dificultati la inghitire sau daca pierderea in greutate, regurgitarea sau varsaturile insotesc disfagia.Daca o obstructie interfereaza cu respiratia, chemati imediat ajutor de urgenta. De asemenea, daca tulburarile de deglutie vor fi insotite de alte simptome neurologice este esential consultul unui medic neurolog completat de explorari paraclinice si imagistice.