Tromboza venoasa cerebrala - simptome, cauze, tratament

Tromboza venoasa cerebrala reprezinta o boala rara ce se caracterizeaza prin modificari biochimice si de coagulare sangvina. Este responsabila pentru mai putin de 1% din totalul accidentelor vasculare cerebrale.

Sistemul venos reprezinta un model complex de venule aflat in conexiune cu reticulul capilar parenchimatos, la polul opus situandu-se venele cerebrale superficiale si profunde aferente sinusurilor intracraniene, ca urmare a numeroaselor anastomoze, a lipsei valvulelor si prin distributia caracteristica, sistemul venos constituie un complex functional unic, capabil sa se adapteze modificarilor de flux sanguin de drenaj; Obstructia unor teritorii venoase determina modificari de orientare a fluxului sanguin;

Tromboza venoasa cerebrala poate fi cauzata de procese infectioase, neinfectioase sau idiopatice. Multiplele conexiuni si anastomoze care leaga sistemul sinusal de venele rahidiene, pericraniene, faciale, ale sinusurilor venoase fac posibila diseminarea proceselor septice la nivel intracranian.

In ceea ce priveste cauzele infectioase acestea se pot dezvolta la nivel local si sunt reprezentate de infectiile craniofaciale, supuratiile epicraniene, otomastoidite, sinuzite, supuratiile orbito-faciale, amigdaliene sau de traumatisme septice directe.

Infectia poate disemina si in caz de boli generale precum scarlatina, febra tifoida, endocardita, tuberculoza. trichineloza, rujeola, encefalite sau infectia HIV. Trombozele datorate cauzelor infectioase s-au diminuat in prezent datorita utilizarii antibioticoterapiei sau a tratamentelor specifice.

Cauzele neinfectioase de tromboza venoasa cerebrala sunt determinate de traumatisme craniene, interventii neurochirurgicale, tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame, metastaze), de sarcina sau de starea post-partum sau post-abortum, hemopatii sau unele medicamente (contraceptive orale, chimioterapia anticanceroasa, corticosteroizi).

Trombozele aseptice cele mai frecvente se intalnesc la femei post-partum (in a treia sau a patra zi dupa nastere), afecteaza de obicei sinusul longitudinal superior si au un prognostic bun sub tratament.

De obicei, diagnosticul corect este trecut cu vederea datorita spectrului larg de manifestari clinic cat si datorita debutului subacut si a evolutiei trenante. Se pot sistematiza o serie de semne generale intalnite la majoritatea trombozelor venoase cerebrale indiferent de localizare cat si o serie de semne focale specifice venei afectate.

Cefaleea constituie cel mai frecvent simptom al unei tromboze venoase cerebrale (90% din pacienti). Aceasta poate avea caracter pulsatil sau poate fi difuza si este exagerata de pozitia decliva a extremitatii cefalice, de tuse sau efort fizic. Se mai pot instala crize epileptice focale sau generalizate fiind mai frecvente la femeile aflate in perioada perinatala, acestea cedeaza greu la anticonvulsivante si pot reapare in urma tratamentului. Deficitele neurologice focale precum deficite motorii sau senzoriale, afazia sau hemianopsia apar in 40-60% din cazuri.

La un pacient cu deficite neurologice focale, crize epileptice focale însoite de cefalee i modificari ale starii de contiena trebuie sa ne gândim intotdeauna i la o tromboza în sistemul venos cerebral.

Tromboza sinusului cavernos este determinat de un furuncul al fetei, infectie orbitara, sinuzita sau infectie dentara si determina edem palpebral, exoftalmie (proeminenta anormala a unuia sau a ambilor ochi in raport cu orbita), chemozis (edemul conjuctivei bulbare), oftalmoplegie (datorate paraliziei nervilor oculomotori III, IV, VI).

Tromboza sinusului longitudinal superior este datorat in mod frecvent unei tromboze aseptice iar aspectul clinic asociaza cefalee, semne vegetative (greata, varsaturi), obnubilare sau oftalmoplegie prin pareza de nerv cranian VI. Evolutia este favorabila daca tromboza este limitata la sinusul longitudinal dar are evolutie agravata in caz de extindere catre venele cerebrale. In caz de extindere pot apare crize convulsive sau hemiplegie (deficit motor la nivelul unui hemicorp) predominant crurala.

Tromboza sinusului lateral este rezultatul complicatiei unei otomastoidite. Debutul asociaza febra, sindrom de hipertensiune craniana (cefalee moderata, greturi, varsaturi), redoare de ceafa si alte semne meningiene. Tromboza se poate extinde si in acest caz la venele corticale (tabloul clinic asociaza si crize convulsive, deficit motor cu evolutie rapid progresiva pana la coma), la sinusul pietros inferior (pacientul poate prezenta paralizie de nerv cranian VI) si la sinusul pietros superior (se asociaza nevralgie de trigemen, hipoestezia fetei si abolirea reflexului cornean).

Explorarea paraclinica utilizata drept "gold standard" este angiografia prin rezonanta magnetica. In cazul in care explorarea nu este disponibila se poate realiza CT cranio-cerebral nativ insa semnele specifice unei tromboze venoase cerebrale se pot vedea foarte rar (semnul corzii=hiperdensitate spontana a trombozei, semnul triunghiului dens=in tromboza venelor corticale), pentru completarea diagnosticului ar trebui efectuat Angio-CT.

La aceste explorari se mai pot efectua examenul fundului de ochi ce va obiectiva edem papilar sau examenul lichidului cefalorahidian, util pentru realizarea diagnosticului diferential cu Meningita Infectioasa si examen EEG.

Prognosticul este sever, mortalitatea survine in aproximativ 30% din cazuri datorita polimorfismului simptomatologiei ce pune probleme de diagnostic. Odata cu aparitia antibioticoterapiei evolutia este favorabila in cazul trombozelor venoase cerebrale septice. Cu toate acestea varsta inaintata, debutul acut, marimea si localizarea trombozei sunt factori de prognostic negativ.

Tratamentul patogenic se initiaza in centre specializate si consta in administrarea de tratament anticoagulant (heparina ajustata in functie de APTT). Tratamentul simptomatic presupune utilizarea antiepilepticelor pentru crizele epileptice si tratamentul antialgic.

Tratamentul profilactic consta in tratarea corecta a proceselor infectioase de vecinatate si la distanta sau eliminarea afectiunilor si medicamentelor cauzatoare de trombozele aseptice.