Tromboza de sinus cavernos

Tromboza de sinus cavernos a fost descrisa initial de Bright in 1831 drept o complicatie redutabila a infectiilor epidurale si subdurale. Tromboza de sinus cavernos consta de fapt in aparitia unui cheag (tromb) in sinusul cavernos si apare de cele mai multe ori in complicatiile tardive ale infectiilor sinusurilor frontale si paranazale.

Sinusul cavernos reprezinta o reea complexa de vene, localizat parasellar lateroinferior fata de corpul sfenoid, antermedial de vrful pietros, posterior de canalul optic i inferior fisurii orbitale superioare.

Alte cauze pentru aparitia ei sunt: bacteriemia, traumatismele, infectiile urechii (otite) sau ale danturii maxilare. Este un proces infectios cu evolutie fulminanta si cu o rata a morbiditatii si mortalitatii destul de ridicata. Totusi, prin utilizarea prompta si eficienta a agentilor antimicrobieni, incidenta trombozelor s-a redus semnificativ in ultima perioada.

Sinusurile cavernoase reprezinta de fapt o colectie de vene cu peretele foarte subtire, care creeaza o cavitate marginita de oasele temporal si de sfenoid. Forma lor este complet neregulata si ele sunt considerate a avea cea mai centrala localizare dintre toate sinusurile durale: se gasesc de-o parte si de alta a seii turcice, lateral si superior de sinusul sfenoid si posterior de chiasma optica. Intre vene exista numeroase conexiuni si anastomoze si au foarte multe vene tributare, care dreneaza aici sangele venos.

Sinusul cavernos primeste sange de la venele faciale, prin venele oftalmice inferioara si superioara, si primeste si sange prin venele cerebrale medii si venele sfenoidale.

La randul lor, sinusurile dreneaza in sinusul pietros inferior, iar acesta in venele jugulare. De asemenea, are conexiuni si cu plexul pterigoidian prin intermediul venelor oftalmice inferioare, venelor faciale profunde si venelor emisare.

Acest sistem complex de vene nu contine valve in interior (astfel sangele poate circula in orice directie, in functie de presiunile din interiorul cutiei craniene care guverneaza acest traseu).

Deoarece sinusul cavernos primeste sange prin acest sistem intricat, infectiile se pot raspandi cu foarte mare usurinta din suprafata (germenii pot fi vehiculati prin venele care ajung in sinus) in interiorul craniului. Cel mai frecvent disemineaza infectiile cu localizare faciala, amigdaliana, stomatologica, nazala, periorbitala (furunculi nazali 50%, sinuzite sfenoidale si etmoidale 30%, infectii stomatologice 10%).

Artera carotida interna impreuna cu fibrele nervoase simpatice care o inconjoara, trece si ea prin sinusul cavernos, iar pe peretele lateral al sinusului se gasesc nervii cranieni III, IV, VI.

Ramura oftalmica si maxilara a nervului cranian V adera intim la peretii ososi ai sinusului. Toate aceste structuri nervoase sunt necesare controlului miscarilor oculare, dar si pentru a simti atingeri la nivelul fetei, scalpului (in special pe mijloc). De aceea, orice infectie din aceasta zona (furuncul, foliculita, si altele) pot duce la aparitia celulitei care se va extinde apoi spre sinusul cavernos.

Raporturile pe care sinusul cavernos le are cu structuri si elemente anatomice atat de importante, cum ar nervii oculomotor, trohlear, oftalmic, abducens, si cu artera carotida interna (si plexul simpatic al acesteia) explica o parte din manifestarile clinice ale trombozei, dar si particularitatile etiologice si caile de diseminare ale infectiilor pana la acest nivel.

Din cauza acestei proximitati, complicatiile pot sa apara frecvent, cele mai dese si grave fiind reprezentate de: meningoencefalite, abcese cerebrale, accidente vasculare cerebrale, orbire, insuficienta de glanda hipofizara.

Cel mai frecvent implicat germene in aparitia acestei boli (atunci cand se recunoaste drept cauza o infectie raspandita de la suprafata) este Staphylococcus aureus (in peste 70% din cazuri). Streptococcus pneumoniae, bacilii gram negativi si germenii anaerobi sunt mai rar intalniti si apar in special cand cauza trombozei este infectia stomatologica. Fungii apar si ei descrisi ca agenti etiopatogenici, in special cei apartinand speciilor Aspergillus, Rhizopus.

Tromboza de sinus cavernos apare destul de rar in momentul actual, literatura de specialitate recunoscand doar cateva sute de cazuri, datand in special din perioada preantibiotica (in acea vreme toate infectiile aveau, insa, prognostic infaust).

Mortalitate/morbiditate

Inainte de descoperirea antibioticelor, rata mortalitatii era 100%. Pacientii decedau din cauza septicemiei sau din cauza infectiilor sistemului nervos central. In prezent, in conditiile unui tratament corect, agresiv si rapid instituit, mortalitatea a scazut la 30%. Morbiditatea se mentine insa crescuta, iar recuperarea totala a functiilor normale este destul de rara: 1/6 din pacienti raman cu un anumit grad de afectare vizuala si nu isi vor relua niciodata functiile complete ale nervilor cranieni prinsi in procesul infectios initial.

Tromboza de sinus cavernos nu afecteaza cu predilectie o anumita rasa sau un anumit sex, insa s-a observat ca varsta medie de aparitie este destul de scazuta: 22 de ani.

Semnele si simptomele initiale ale trombozei de sinus cavernos sunt de cele mai multe ori nespecifice si din aceasta cauza diagnosticul corect poate fi intarziat (deoarece tromboza este rara, ea este mai putin suspectata ca diagnostic initial). Pacientii prezinta o paleta larga de semne si simptome.

De aceea, orice persoana care acuza cefalee persistenta, refractara la tratamentul analgezic obisnuit si care are semne neurologice obiective de afectare a nervilor cranieni, trebuie sa fie investigata corespunzator si pentru tromboza de sinus cavernos. Simptomele pacientului sunt corelate cu structurile anatomice afectate de procesul infectios, astfel:

- Sinuzita sau infectia dermatologica cu localizare in segmentul median al fetei  - cel mai frecvent un furuncul (peste 50% din cazuri) - cu evolutie de 5- 10 zile.

Cel mai adesea, in peste 25% din cazuri furunculul este factorul precipitant al infectiei, in special daca a fost drenat in vreun fel (personal de pacient sau prin proceduri chirurgicale).

- Cefaleea este cea mai comuna acuza: ea precede febra, edemul periorbital si semnele de afectare de nervi cranieni. Durerea este de obicei acuta, creste progresiv in intensitate si este localizata in regiunile inervate de nervul oftalmic si de ramura maxilara din nervul trigemen.

- Exista si pacienti care nu au un tablou clinic atat de bogat, semnele periorbitale aparand destul de tarziu.

- Daca infectia difuzeaza posterior, pacientul acuza dureri orbitale si senzatie permanenta de tensiune, insotita de edem periorbital si tulburari vizuale.

In absenta tratamentul eficient, semnele apar si la ochiul controlateral (infectia se extinde pe calea venelor comunicante ale sinusului cavernos controlateral).

Edemul periorbital debuteaza ca un proces unilateral, dar se extinde rapid si la ochiul celalalt (in maxim 24-48 de ore daca infectia ia calea sinusului intracavernos). Aceasta afectare bilaterala este patognomonica pentru tromboza de sinus cavernos.

- Alterarea starii de constienta: procesul apare rapid. Pacientul devine confuz, ametit si in scurt timp comatos (aceasta modificare se datoreaza afectarii sistemului nervos central si sepsisului). Prognosticul este nefavorabil daca se instaleaza alterarea starii de constienta (majoritatea pacientilor mor dupa aceasta etapa).

Alte simptome (mult mai nespecifice, insa) sunt:

- Febra inalta, tahicardie, redoare nucala, slabiciune musculara, vedere incetosata, durere auriculara, slabirea auzului.

Examenul fizic general

Pe langa semnele initiale ale infectiei care a determinat aparitia trombozei de sinus cavernos, aceasta boala prezinta, in mod caracteristic, urmatoarele:

- edem periorbital (poate fi unul din cele mai precoce semne);

- paralizie de nerv VI (privire fixa spre lateral);

- ptoza palpebrala, midriaza, atonie de muschi oculari (din cauza disfunctiei de nerv cranian III);

- manifestari ale cresterii presiunii retrobulbare;

- exoftalmie;

- oftalmoplegie;

- semne de crestere a presiunii intraoculare;

- reflexe pupilare diminuate;

- acuitate vizuala diminuata (ca urmare a cresterii presiunii intraoculare si a presiunii exercitate asupra nervului optic si a arterei retiniene centrale);

- edem conjunctival;

- edem papilar, hemoragii retiniene;

- hipoestezie sau hiperestezie in dermatomul nervului oftalmic si maxilar (ramura din nervul cranian trigemen);

- aparitia de semne si simptome la nivelul ochiului controlateral sunt foarte sugestive pentru tromboza de sinus cavernos, insa procesul poate ramane localizat la nivelul unui singur ochi (cel afectat initial);

- semne de atingere meningeala (rigiditate nucala, redoarea cefei - incapacitatea de a flecta capul inainte din cauza rigiditatii musculaturii cervicale), semnul Kernig si Brudzinski (este miscarea involuntara de ridicare a picioarelor cand este flectat capul pacientului);

- semne si afectiuni sistemice care sa fie sugestive pentru sepsis; ele includ frisoane, febra, delir, soc, coma.

De retinut!

Clasic, pacientii cu tromboza de sinus cavernos se vor prezenta pentru edem periorbital unilateral, cefalee intensa, fotofobie si exoftalmie, toate cu debut brutal si foarte intense.

Majoritatea cazurilor de tromboza de sinus cavernos se datoreaza unei infectii acute, propagate de la suprafata catre structurile profunde, aparute la un individ sanatos anterior acestui episod.

Aceasta diseminare este posibila din cauza sistemului venos plurianastomotic si lipsit de valve al sinusurilor paranazale, care permit patrunderea retrograda a infectiei spre sinusul cavernos prin venele oftalmice superioara si inferioara.

Totusi, pacientii cu sinuzita cronica sau diabet zaharat prezinta un risc mai mare comparativ cu populatia generala de a dezvolta tromboza de sinus cavernos.

Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este Staphylococcus aureus, dar exista si cazuri datorate pneumococilor, streptococilor si chiar fungilor. Staphylococcus aureus este responsabil de 50- 60% din infectii.

Datorita faptului ca simptomatologia este atat de complexa si nu este intotdeauna specifica, medicul trebuie ca inaintea emiterii unui diagnostic de certitudine sa faca si un diagnostic diferential pentru a exclude alte boli cu manifestari clinice asemanatoare, cum ar fi:

- anevrism sau fistula de artera carotida (anevrismul este o boala cerebrovasculara caracterizata prin hipotonia peretelui vascular, ceea ce duce la dilatarea vasului);

- exoftalmie din gusa tiroidiana;

- neoplasm orbital, celulita periorbitala;

- blefarita - este o boala inflamatorie oftalmologica caracterizata prin inflamarea pleoapei – seamana clinic cu conjunctivita si din cauza recurentei sale este uneori numita si conjunctivita recurenta;

- tumori cerebrale Č™i orbitale

- meningita este inflamarea foitelor protectoare cerebrale care formeaza meningele (duramater, arahnoida, piamater);

- traumatisme cerebrale;

- mucormicoza - este o infectie cauzata de fungi care apare la pacientii imunocompromisi si care afecteaza in majoritatea cazurilor sinusurile, creierul si plamanii.

Diagnosticul de tromboza de sinus cavernos se pune destul de greu deoarece boala este rara. Posibilitatea ca pacientul sa aiba o astfel de tromboza trebuie sa fie avuta in vedere daca la examenul clinic se descopera anomalii in functionarea nervilor cranieni, afectare oculara bilaterala si modificari ale starii de constienta. Investigatiile paraclinice sunt reprezentate de analize de laborator si explorari imagistice.

Desi analizele de laborator sunt destul de nespecifice, ele se realizeaza in cazul pacientilor suspectati de tromboza de sinus pentru a se investiga starea de sanatate generala.

Hemoleucograma arata sindrom inflamator: leucocitoza cu cresterea polimorfonuclearelor (creste mult procentul PMN imature) in sangele periferic.

Pacientul poate avea fibrinogen si viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) crescute ca urmare a infectiei. Pentru stabilirea cu exactitate a diagnosticului etiologic se pot realiza culturi bacteriologice din sange sau secretiile sinusale.

Examinarea lichidului cefalorahidian este obligatorie, acesta putand fi modificat daca pacientul are meningita sau inflamatie parameningeala. Colectarea lichidului se face prin punctie lombara. Aceasta evidentiaza existenta de celule inflamatorii in aproximativ 75% din cazuri. Daca insa pacientul este suspectat ca avand presiune intracraniana crescuta, aceasta manevra este contraindicata.

Explorari imagistice

In trecut se foloseau un numar mare de tehnici pentru a diagnostica corect tromboza de sinus cavernos, incluzand radiografia craniana simpla (cu evidentierea corecta a sinusurilor), angiografia de artera carotida si venografia orbitala.

In momentul actual, insa, aceste investigatii au fost inlocuite cu CT (computer tomografia) sau cu RMN (rezonanta magnetica nucleara).

Astfel de tehnici nu doar stabilesc diagnosticul exact de tromboza de sinus, dar sunt utile si pentru diferentierea trombozei de alte patologii cu semne clinice asemanatoare (cum ar fi sinuzita, celulita orbitala).

CT poate fi realizat cu sau fara substanta de contrast. Indicatia este stabilita de medicul specialist si trebuie sa tina cont de numeroase aspecte, printre care si posibilitatea ca pacientul sa fie alergic la substantele folosite.

La CT fara substanta de contrast tromboza de sinus cavernos apare ca o zona cu densitate crescuta. Daca se foloseste contrast (administrat intravenos) se vor observa defecte in structura sinusului si ingrosarea venei oftalmice superioare.

Exista cazuri in care imaginile obtinute la CT sunt neconcludente sau nespecifice. Un CT fara modificari, in prezenta unor simptome clinice, nu exclude diagnosticul de tromboza de sinus cavernos si trebuie repetat.

Angiografia de artera carotida poate sa obiectiveze ingustarea lumenului sau obstructia segmentului intracavernos al arterei carotide. Totusi, procedura este invaziva si rezultatele sunt destul de nespecifice. Aceleasi modificari pot sa apara si pe CT sau RMN. La RMN se pot vedea imagini cu densitate crescuta in interiorul sinusului trombozat.

Venografia orbitala, in ciuda faptului ca este dificil de realizat, este extrem de fiabila in diagnosticarea cazurilor de ocluzii de sinus cavernos.

Tratament la camera de garda

Unul din cele mai importante aspecte ale terapiei este instituirea rapida si agresiva a tratamentului antibiotic. Desi in majoritatea cazurilor agentul etiologic este Staphylococcus aureus, pana la determinarea cu precizie a acestui fapt pacientii trebuie sa primeasca antibiotice cu spectru larg (care sa acopere atat germenii gram negativi, cat si pe cei pozitivi si anaerobi).

Tratamentul antibiotic empiric trebuie sa cuprinda o penicilina si o cefalosporina de generatia III sau IV. In cazul in care infectia are punct de plecare stomatologic, cel mai frecvent este vorba de un germene anaerob si atunci antibioticul trebuie sa fie eficient si asupra acestui tip de microorganisme. Antibioterapia se realizeaza pe cale intravenoasa iar perioada de administrare este de 3-4 saptamani, nu doar pana la remiterea aparenta a simptomelor.

In momentul actul se considera ca cele mai bune antibiotice cu spectru larg (in cazul trombozei de sinus cavernos) sunt nafcilina (1,5 g administrate intravenos la 4 ore), cefotaxim (1,5 g la 4 ore) si metronidazol (500 mg la 8 ore), in special daca este vorba de sinuzite sau infectii stomatologice. Vancomicina este si ea o alternativa buna si poate inlocui nafcilina daca exista posibilitatea ca agentul patogen sa fie meticilino-rezistent (cum este cazul Staphylococcus aureus) sau rezistent la nafcilina (cum este Staphyloccocus pneumoniae).

Tratament adecvat trebuie sa tina cont de sursa primara a infectiei si de varietatea de germeni implicati in fiecare din aceste cazuri, dar si de posibilitatea aparitiei diverselor complicatii, cum ar fi abcesul cerebral, meningita, empiem subdural (colectie de puroi cu localizare subdurala).

Oricare este terapia la care se apeleaza, scopul instituirii ei trebuie sa fie acelasi, si anume recunoasterea si tratarea sursei primare de infectie cat mai rapid cu putinta, fie ca este vorba de celulita faciala, otita, sinuzita.

Administrarea de anticoagulante pentru tromboza de sinus cavernos ramane controversata. Datorita incidentei rare a trombozei de sinus cavernos nu au fost efectuate studii extensive care sa demonstreze eficienta unui astfel de tratament. Studiile retrospective demonstreaza insa ca terapia anticoagulanta scade atat mortalitatea cat si viteza de avansare si propagare a trombului.

De aceea, tratamentul cu heparina, ca anticoagulant de prima alegere, in acest caz poate fi luat in considerare si practicat pentru a se preveni continuarea extinderii trombozei si a reduce incidenta de aparitie a emboliilor septice. Heparina este contraindicata in prezenta hemoragiilor intracerebrale sau a altor diateze hemoragice.

Tratamentul cu corticosteroizi poate reduce inflamatia si edemul si poate reprezenta un tratament adjuvant foarte util. Se recomanda ca aceasta corticoterapie sa fie instituita dupa administrarea antibioticelor si dupa ce acestea incep sa isi faca efectul.

Doar daca tromboza de sinus cavernos duce rapid la insuficienta hipofizara, tratamentul corticosteroid trebuie initiat imediat pentru a preveni o eventuala criza adrenala.

Cele mai folosite sunt dexametazona si hidrocortizonul. Corticosteroizii sunt tratament de linia 2. Dexametazona (administrata 10 mg per la 6 ore) poate corecta, intr-o anumita masura, afectarea de nervi cranieni.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical in tromboza de sinus cavernos este destul de complicat si rezultatele sale nu sunt incurajatoare - specialistii nu au stabilit insa daca abordarea terapeutica este mult mai buna decat tratamentul medicamentos. Totusi, in cazul in care este vorba de sinuzita sfenoidala sau abces facial, majoritatea specialistilor sunt de parere ca acestea trebuie drenate chirurgical.

Periculoasa este in special sinuzita sfenoidala care are evolutie rapida si se poate extinde in sinusul cavernos. Sinuzita sfenoidala este indicatie de drenaj dar si de sfenoidotomie (aceasta este de fapt o procedura chirurgicala relativ nou aparuta, care utilizeaza un endoscop foarte fin si care introdus prin nas poate sa ajunga in sinusul sfenoidal).

Procedurile chirurgicale se realizeaza sub anestezie iar pacientul va fi apoi tinut sub supraveghere in unitatea de terapie intensiva pana cand isi revine complet.
Toti pacientii, indiferent daca sunt sau nu supusi unor interventii chirurgicale trebuie monitorizati in vederea detectarii precoce a eventualelor semne de infectie, sepsis sau emboli septici (in special in cursul terapiei antibiotice).

Tratamentul medicamentos

In mod ideal, tratamentul antibiotic este initiat de indata ce sosesc rezultatele antibiogramei. Insa de cele mai multe clinicianul nu are timp sa astepte aceste rezultate si este fortat de imprejurarile clinice sa instituie antibioterapia de indata ce isi formuleaza un diagnostic. In functie de tipul de infectie si de localizarea ei se poate presupune agentul microbian.

Antibioticele alese la inceput, pana vin rezultatele de laborator trebuie sa fie cu spectru larg, active in special pe Staphyloccocus aureus si trebuie sa aiba proprietati fizico-chimice care sa le permita sa realizeze concentratii eficiente in lichidul cefalorahidian.

Antibioticele

Sunt necesare pentru germeni gram negativi, pozitivi si anaerobi. Cele mai utilizate sunt:

Oxacilina: este un antibiotic bactericid (care omoara germenul, nu doar ii stopeaza cresterea si inmultirea). Aceasta actiune se realizeaza prin inhibarea sintezei peretelui bacterian.

Este utilizat in tratamentul infectiilor cauzate de stafilococi producatori de penicilinaza (enzima care distruge penicilinele - de aceea astfel de stafilococi au dobandit rezistenta la antibioticele din clasa aceasta). Este indicata in special in initierea terapiei in infectiile suspectate ca fiind cauzate de stafilococi.

Contraindicatii sunt reprezentate de fenomene alergice sau hipersensibilitate la acest produs. Trebuie administrat cu multa prudenta in cazul pacientilor cu insuficienta renala. Produsul nu pune probleme deosebite in sarcina (a fost incadrat in grupa de risc B).

Interactiunile medicamentoase:

- se pare ca oxacilina scade efectul anticonceptionalelor orale si al tetraciclinelor;

- disulfiramul si probenecidul pot sa creasca nivelul lui plasmatic, iar in doze mari administrat intravenos poate sa creasca actiunea anticoagulantelor.

Ceftriaxona: este o cefalosporina de generatia III care este foarte eficienta pe bacterii gram negative, dar mai putin eficienta pe bacterii gram pozitive. Cefalosporinele de generatia a III-a actioneaza cu mult mai mult succes pe germenii putin sensibili la cefalosporine de gereratia a II-a.

Ceftriaxona are o eficienta scazuta pe Staphyloccocus aureus, insa poate traversa usor bariera hemato-encefalica (realizeaza concentratii bune in lichidul cefalorahidian). Este un antibiotic indicat in infectii grave, in septicemii.

Cefalosporinele sunt asemanatoare penicilinelor (actioneaza pe proteinele receptoare specifice proteinelor) si au efect bactericid, inhiband sinteza peretelui celular si stimuland autodistrugerea germenului.

Contraindicatiile sunt reprezentate de fenomene de hipersensibilitate la antibiotice (existente in antecedente). Deoarece pot fi nefrotoxice, se recomanda administrarea lor cu prudenta in cazul pacientilor cu probleme renale.

Se administreaza cu precautie si in cazul femeilor care alapteaza sau pacientilor cu alergie la penicilina (fenomene alergice sunt asemantoare cu ale penicilinei si 5-10% din pacienti cu intoleranta la penicilina nu pot primi nici cefalosporine de generatia III).

Interactiuni:

- aminoglicozidele, acidul etacrinic si furosemidul le cresc nefrotoxicitatea;

- probenecidul poate creste concentratia plasmatica.

Trebuie precizat ca, din cauza faptului ca cefalosporinele de generatie III sunt ineficiente pe germeni gram pozitivi, utilizarea lor poate favoriza aparitia infectiilor cu astfel de bacterii.

Metronidazol: este o substanta cu actiune bactericida fata de bacilii gram negativi, dar si fata de germenii anaerobi si paraziti (Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis).

Se administreaza de obicei in combinatie cu alti antimicrobieni (cu exceptia utilizarii lui in tratamentul enterocolitei cu Clostridium difficile, cand monoterapia are cele mai bune rezultate).

Metronidazolul se absoarbe foarte bine dupa administrarea orala si ajunge in LCR si creier. Doza optima la adulti este de 500 mg iv administrata la 6 ore, iar doza pediatrica acceptata si tolerata de organism nu a fost deocamdata stabilita. Metronidazolul face parte din grupa B de risc pentru sarcina.

Contraindicatiile administrarii lui sunt reactii alergice in antecedente si sarcina evolutiva in trimestrul I. In cazul pacientilor cu afectare hepatica dozele trebuie reconsiderate. Pacientii trebuie supravegheati in timpul administrarii intravenoase a medicamentului deoarece exista riscul de aparitie a convulsiilor, vertijului, ataxiei sau a neuropatiei periferice. Metronidazolul provoaca frecvent tulburari digestive.

Interactiuni:

- metronidazolul poate creste toxicitatea anticoagulantelor, a litiului si a fenitoinei;

- cimetidina ii poate creste toxicitatea;

- nu este recomandat consumul de alcool pe parcursul tratamentului cu metronidazol deoarece pot sa apara reactii de tip disulfiram (manifestate prin inrosire generala, greata, varsaturi, tahicardie, dispnee).

Cloramfenicol: este un antibiotic bacteriostatic (inhiba sinteza unor proteine esentiale cresterii bacteriilor) si in acelasi timp bactericid (fata de N. meningitides, in special) cu spectru larg de actiune (pe gram negativi, pozitivi si anaerobi).

Trece usor prin bariera hematoencefalica si in LCR si astfel in SNC. Este inactivat prin metabolizare hepatica si se elibereaza urinar sub forma inactiva. 

Contraindicatiile cloramfenicolului sunt alergiile la acest compus.

Cloramfenicolul interactioneaza cu o gama larga de substante, cum ar fi:

- barbituricele (scad concentratia plasmatica a cloramfenicolului, insa cloramfenicolul creste nivelul barbituricelor, ducand la aparitia toxicitatii,

- rifampicina scade nivelul plasmatic al cloramfenicolului (probabil prin inductie enzimatica),

- cloramfenicolul creste efectul anticoagulantelor,

- creste concentratia serica a hidantoinei (ceea ce poate avea efecte toxice); la randul ei, hidantoina poate sa creasca sau sa scada nivelul cloramfenicolului,

- in prezenta sulfonilureazelor poate sa apara hipoglicemie.

Precautii - cloramfenicolul se utilizeaza doar in infectii grave, cand agentul cauzal este rezistent la alte antibiotice sau cand pacientul nu tolereaza alte substante.

Utilizarea lui este restransa din cauza reactiilor adverse pe care le are. Acestea sunt in principal de natura hematologica iar cele mai grave sunt anemia aplastica cu leucopenie, care frecvent este ireversibila.

De asemenea, pot sa apara si discrazii sangvine fatale (la administrarea de doze mari de cloramfenicol), agranulocitoze, granulocitopenii, anemii hipoplastice, anemie hemolitica severa (in special la pacientii cu deficit in enzimele responsabile de metabolizarea compusului). Mai rar, pacientii pot dezvolta si complicatii neurotoxice.

Din cauza afectarii hematologice grave se recomanda atenta supraveghere a administrarii cloramfenicolului prin efectuarea de hemoleucograma la 2 zile. Cloramfenicolul trebuie sistat daca apare reticulocitopenie, leucopenie, trombocitopenie, anemie.

Daca pacientul are o patologie hepatica sau renala care afecteaza metabolizarea corecta a compusului, dozele administrate trebuie reduse pentru a evita instalarea efectelor toxice si pentru a nu agrava boala de fond.

Cloramfenicolul trebuie administrat cu prudenta in sarcina sau in travaliu deoarece are efecte toxice asupra fatului (determina aparitia sindromului cenusiu - o reactie adversa foarte grava, adesea fatala, care se manifesta prin diaree, voma, deshidratare, coma si se datoreaza incapacitatii ficatului fetal de a metaboliza cloramfenicolul).

Anticoagulante

Cele mai importante optiuni terapeutice in tratamentul anticoagulant sunt reprezentate de heparina nefractionata (administrata intravenos) si heparina cu greutate moleculara mica (care se administreaza subcutanat).

Heparina: stimuleaza activitatea antitrombiniei III si previne transformarea fibrinogenului in fibrina. Nu lizeaza insa in mod activ trombul, insa este capabila sa inhibe trombogeneza (daca aceasta a debutat). Previne refacerea cheagurilor dupa fibrinoliza spontana. Doza recomandata adultilor este de 80 UI/Kg corp in bolus intravenos, apoi 18 UI/kg corp/ora in perfuzie intravenoasa.

Administrarea in perfuzie continua este necesara deoarece heparina are timp de injumatatire redus (o ora). Heparina se administreaza apoi pana se obtine aPTT dorit. Dozele in cazul copiilor sunt asemanatoare cu cele administrate in cazul adultilor. Din cauza faptului ca este degradata de sucul gastric, heparina nu poate fi administrata parenteral. De asemenea ar trebui evitata si administrarea intramusculara deoarece de cele mai multe ori se formeaza un hematom la locul injectarii.

Contraindicatiile principale sunt: hipersensibilitate la administrarea heparinei, endocardita subacuta bacteriana, hemoragie intracraniana sau orice alta forma de hemoragie activa, antecedente de trombocitopenie indusa de heparina. Heparina nu se recomanda a fi administrata in sarcina deoarece efectele ei asupra mamei si fatului (ca agent teratogen) nu au fost clar stabilite (face parte din grupa de risc C).

Interactiuni cu alte substante:

- efectul ei este scazut de digoxina, tetraciclina, nicotina si antihistamince,

- toxicitatea este crescuta de antiinflamatoare nesteroidiene, aspirina, dextran, dipiridamol si hidroxiclorochina.

Precautii la administrare: in cazul nou-nascutilor se recomanda administrarea de heparina libera pentru a se evita actiunea toxica a acesteia asupra organismului (sindromul de detresa respiratorie).

Pacientii trebuie sa fie supravegheati pentru a nu aparea hipotensiunea severa si soc si trebuie monitorizate si eventualele stari patologice sau fiziologice ale pacientului (stari care sunt puse in pericol prin administrarea de tratament anticoagulant), cum ar fi: ulcer peptic sangerand, menstruatie, modificarea permeabilitatii capilare.

Efectele adverse ale heparinei (care pot sa apara chiar si la administrarea intramusculara a heparinei) sunt: trombocitopenie indusa de heparina, hiperkaliemie (apare la 10% din pacienti), alopecie, osteoporoza. Supradoza de heparina poate fi fatala, de aceea se recomanda atentie la administrarea ei.

Corticosteroizii

Acesti agenti terapeutici au proprietati antiinflamatoare si diverse efecte metabolice. Au capacitatea de a modifica raspunsul imun al organismului la diversi stimuli. Corticoterapia este indicata in tromboza de sinus cavernos complicata cu insuficienta hipofizara cand trebuie instituita imediat pentru a evita aparitia crizei adrenale.

Aceasta este o urgenta medicala iar semnele si simptomele ei includ: hipoglicemie, diaree si varsaturi severe (care duc la deshidratare), letargie, convulsii, febra.
Hidrocortizonul reprezinta de fapt forma chimica a cortizolului (un glucocorticoid produs de glanda suprarenala).

Se administreaza prin injectie intravenoasa sau parenteral. Este capabil sa reduca din inflamatie ca urmare a inhibarii migrarii leucocitelor in focarul inflamator, a inhibarii fagocitozei, scaderii permeabilitatii capilarelor.

Sunt utile in inflamatiile cauzate de raspuns imun al pacientului (boli autoimnue). Doza recomandata este de 100 mg la 6 ore (in administrare intravenoasa) pentru un adult.

Contraindicatiile administrarii hidrocortizonului sunt: reactii alergice la aceasta substanta, infectii active (virale, fungice sau tuberculoza). De obicei, este un produs sigur ce poate fi administrat in sarcina, insa beneficiile administrarii lui trebuie sa depaseasca riscurile.

Interctioneaza cu:

- estrogenii - ei scad clearance-ul lui (va fi prezent mai mult timp in organism),

- poate creste toxicitatea digitalicelor (secundar hipokaliemiei).

Precautii in administrarea sunt reprezentate de pericolul de declansare a crizei adrenale (daca se intrerupe brusc administrarea). Pacientii cu hipertiroidie, osteoporoza, ulcer peptic, ciroza, colita ulcerativa, diabet si miastenia gravis trebuie sa fie atenti la modificarile simptomelor si evolutiei bolii daca sunt sub tratament corticosteroid.

Dupa efectuarea tratamentului chirurgical si in perioada initiala de antibioterapie, pacientul trebuie sa fie internat in unitatea de terapie intensiva.

Pentru a putea preveni tromboza de sinus cavernos pacientii trebuie educati, trebuie sa inteleaga sa nu agreseze eventualele furuncule sau abcese localizate facial in absenta unui tratament antibiotic.

Complicatiile bolii sunt reprezentate de: meningita, emboli septici, cecitate, paralizie de nervi cranieni, extensia trombului in alte sinusuri durale, tromboza de artera carotida (ce poate duce la aparita unui accident vascular cerebral), empiem subdural, abces cerebral, insuficienta hipofizara, hemipareze, sepsis si soc. Embolii septici pot ajunge in plaman determinand aparitia sindromului de detresa respiratorie, abcese pulmonare, empiem sau pneumotorax.

Odată cu apariČ›ia antibioticelor, cazurile de tromboză de sinus cavernos au scăzut considerabil, însă nu sunt excluse.Rata mortalitatii este in prezent de 30%, insa supravietuitorii raman cu sechele neurologice importante.

De retinut!

Tromboza de sinus cavernos este o boala amenintatoare de viata, cu caracter rapid progresiv, ce apare in general de la o infectie superficiala a carei mortalitate si morbiditate se mentin ridicate chiar si in era antibioticelor.

Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze imediat medicului daca prezinta: exoftalmie, ptoza palpebrala, durere oculara cu paralizie de musculatura oculara si periorbitala sau scaderea acuitatii vizuale.