Sindromul de hipotensiune intracraniana

Sindromul de hipotensiune intracraniana (IH) este o afectiune rara caracterizata prin scaderea presiunii lichidului cefalorahidian (LCR) . LCR este un lichid clar, transparent, regasit la nivelul sistemului nervos central (SNC), avand ca functie primara protectia mecanica a creierului si maduvei spinarii in cazul traumatismelor sau a modificarii acute a presiunii venoase, LCR de la nivel subarahnoidian actioneaza ca un tampon. Este si mediu de schimb, facilitand transportul bidirectional intre sange si tesutul cerebral. Are functie de reglare a volumului cranian/presiunii intracraniene, dupa doctrina Monro-Kellie. Volumul LCR este de 70-160 mL.

Lichidul cefalorahidian (LCR) se formeaza in principal la nivelul plexurilor coroide, localizate in planseele ventriculilor laterali, III si IV ( o parte se formeaza in meninge, chiar si dupa indepartarea plexurilor coroide), cu o rata de 500 ml/zi, asadar volumul total LCR este reinnoit de 4-5 ori/zi.

Mecanismul de formare a LCR implica un proces de secretie (proces activ, dependent de energie), si nu ultrafiltrare. Electrolitii si glucoza se elibereaza la toate nivelurile spatiului ventricular si subarahnoidian, in timp ce Na+ este eliberat prin pompele ionice Na+/K+ de la polul apical al celulelor plexului coroid. Compusii ionizati (hexoze, aminoacizi) patrund lent printr-un sistem de transport transmembranar – difuziune facilitata de transportori specifici. Patrunderea electrolitilor si proteinelor se face dupa un gradient de difuziune.

Producerea LCR este influentata de anumite substante, astfel pilocarpina, eterul, solutiile saline izotone si hipotone stimuleaza producerea LCR, iar solutiile hipertone inhiba producerea.

Circulatia LCR a fost numita “a treia circulatie” de Harvey Cushing. Directie de curgere este cranio-caudala in functie de gradientul presional. De la principalul loc de formare in plexurile coroide ale ventriculilor laterali, LCR curge in jos prin ventriculul III, apeductul Sylvius, ventriculul IV si prin orificiile Magendie (median) si Luschka (laterale) de la baza bulbului catre spatiile subarahnoidiene din jurul bulbului si perispinale, apoi in jurul trunchiului cerebral si rostral catre cisternele interpendunculare. Apoi catre fetele laterala si superioara a emisferelor cerebrale, unde este resorbit in mare parte.

Resorbtia LCR are loc in principal prin vilozitatile arahnoidiene, care sunt prelungiri microscopice ale membranelor arahnoidiene ce penetreaza dura si proemina in sinusul sagital superior si in alte structuri venoase.

Sindromul de hipotensiune intracraniana (IH) poate fi cauzat de o varietate de factori, inclusiv traumatisme cranio-cerebrale, tumorile cerebrale, chirurgia craniului sau coloanei vertebrale, infectiile si administrarea de medicamente. In unele cazuri, cauza hipotensiunii intracraniene poate fi neclara si se numeste sindromul de hipotensiune intracraniana idiopatica.

Din punct de vedere etiologic, hipotensiunea intracraniana poate fi impartita in:

- primara: denumita de obicei hipotensiune intracraniana spontana

- secundara: iatrogen (punctie lombara sau chirurgie), shuntare excesiva (over-shunting) prin dispozitive de shuntare sau posttraumatica.

Hipotensiunea intracraniana spontana se intalneste de obicei la varsta mijlocie (30-50 de ani) si are o predilectie pentru sexul feminin.

Pacientii cu sindromul de hipotensiune intracraniana (IH) pot prezenta simptome precum dureri de cap, ameteli, greata, varsaturi si tulburari de vedere, precum vederea incetosata sau dubla. Cefaleea determinata de presiunea scazuta a LCR este caracteristic ortostatica, se dezvolta sau se agraveaza atunci cand o persoana este in pozitie verticala si dispare sau se imbunatateste cu pozitia de decubit.

Cel mai frecvent apare dupa o punctie lombara prin pierderea volumului presiunii lichidului cefalorahidian (LCR) datorita indepartarii LCR in scop diagnostic si / sau scurgerii continue de LCR prin orificiul din straturile arahnoide si durale lasate de acul de punctie lombara. Desi relatia de cauzalitate este adesea incerta, multi pacienti cu hipotensiune spontana intracraniana isi amintesc de o leziune foarte mica, de tuse, de stranut sau de efectuarea Valsalva chiar inainte de aparitia simptomelor.

In plus fata de cefaleea ortostatica, alte simptome frecvente ale hipotensiunii intracraniene spontane includ hipoacuzie, tinitus, greata si varsaturi si dureri de gat.

Pacientii care au avut hipotensiune intracraniana spontana pe o durata prelungita pot pierde componenta ortostatica in urma durerii de cap ceea ce determina caderea pacientului de la nivel. Simptomele pot fi mai severe cand pacientul se apleaca sau se intinde.

Diagnosticul sindromului de hipotensiune intracraniana (IH) poate fi dificil, deoarece simptomele sale sunt similare cu cele ale altor afectiuni, cum ar fi migrena sau sindromul de apnee in somn. Evaluarea istoricului medical al pacientului, inclusiv a medicamentelor administrate si a accidentelor sau traumelor recente, poate ajuta la stabilirea unui diagnostic precis. Tabloul clinic este confirmat de o presiune sub 6 cm H2O la punctia lombara.

De asemenea, se pot efectua explorari imagistice, cum ar fi imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) ce deceleaza ingrosarea si sporirea pachimeningeana, urmata de angajarea venoasa durala, hernia amigdaliana si colectia subdurala sau tomografia computerizata (CT) unde se decrie colectie subdurala, ectopia amigdaliana dobandita sau distensia sinusului venos dural.

In ceea ce priveste tratamentul, acesta poate include repaus la pat, hidratare adecvata, administrarea de medicamente pentru durerea de cap sau pentru a creste presiunea lichidului cerebrospinal. Cand aceste masuri conservatoare esueaza, ameliorarea poate fi obtinuta de obicei prin aplicarea unui plasture epidural de sange. Un plasture de sange epidural consta din aproximativ 20 ml de sange venos al pacientului injectat in spatiul epidural din apropierea punctului de punctie lombara original.

Compresiunea rezultata a sacului tecal si cresterea presupusa a presiunii subarahnoidiene explica probabil rezolutia rezultata a durerii de cap. Presiunea crescuta care rezulta din plasturele de sange epidural cauzeaza probabil incetarea temporara a scurgerii LCR, permitand astfel duratei si arahnoidelor sa se vindece.

In caz de complicatii grave, cum ar fi coma sau hematoame subdurale mari, va fi necesar un tratament de urgenta.

In cazurile severe, atunci cand procedurile non-chirurgicale sunt ineficiente sau simptomele recidiveaza, poate fi necesara interventia chirurgicala pentru a opri scurgerea de lichid cerebrospinal sau pentru a creste productia de lichid.

In concluzie, sindromul de hipotensiune intracraniana este o afectiune rara, dar trebuie considerata in cazul pacientilor care prezinta simptome precum dureri de cap, ameteli, greata, varsaturi si tulburari de vedere. Este important sa se ia in considerare cauzele posibile ale hipotensiunii intrecreniene si sa se efectueze teste de imagistica pentru a stabili un diagnostic precis si a determina cel mai bun plan de tratament pentru fiecare pacient.

Prognosticul pt majoritatea pacientilor este bun, totusi unii pacienti prezinta simptome recurente sau persistente.