Accidentul vascular cerebal la copii (AVC)

Accidentul vascular cerebral reprezinta o conditie medicala acuta fie de natura ischemica, fie hemoragica in urma careia se produce o perturbare in asigurarea fluxului sanguin normal la nivelul creierului, respectiv a aportului de oxigen si nutrienti. Prin urmare, regiunile cerebrale private de acest aport sanguin vor suferi modificari care pot fi tranzitorii sau ireversibile urmate de moartea neuronilor si deficite neurologice semnificative pentru aria lezata .

La copii, aceasta patologie este destul de rar intalnita, cu o estimare intre 2 si 13 cazuri la 100.000 de copii, cu precadere in primul an de viata, dar pot fi intalnite cazuri si perinatal sau in prima luna de viata.

Accidentul vascular cerebral la copii se poate prezenta sub trei forme:
1. AVC ischemic caracterizat prin lipsa aportului adecvat de sange la nivel cerebral urmat de deficit neurologic;
2. AVC hemoragic unde lezarea unui vas cerebral va avea drept consecinta tot pierderea tesutului neuronal;
3. AVC mixt.
Este important de diferentiat aceste tipuri pentru abordarea terapeutica ulterioara.

Manifestarile clinice difera de cele ale adultului, sunt mai variate si mai dificil de identificat, fapt care pune dificultati in diagnosticul unui AVC la copil in special in primele ore considerate drept fereastra terapeutica in care se poate interveni optim pentru recuperarea functiei neurologice. De asemenea, nu toti copiii vor prezenta manifestarile clinice confirmate din punct de vedere imagistic in fereastra terapeutica de 4ore si 30 de minute timp in care se poate interveni favorabil pentru prevenirea complicatiilor ulterioare.

Simptomatologia variaza in functie de varsta. Astfel, la copii sub 10 ani debutul este brutal, cu usoara slabiciune a unui membru, tulburari senzoriale de tip vizual, dificultati de coordonare motorie si echilibru pana la hemiplegii si crize epileptice focale sau generalizate. Dupa aceasta varsta manifestarile pot fi similare celor intalnite la adult. In acest caz, copiii mai mari pot prezenta hemipareza, hemianopsie, afazie, tulburari de vorbire, cefalee, crize convulsive, dificultati de motilitate ale globilor oculari, probleme de deglutitie si fonatie.

Sunt de retinut urmatoarele semne de accident vascular cerebral instalate brusc la un copil :
• cefalee brusca, severa, cu letargie si varsaturi;
• pierderea coordonarii si a echilibrului;
• amorteala si slabiciune pe una dintre jumatatile corpului;
• pierderea vederii sau diplopie;
• ameteli;
• convulsii;
• dificultati de vorbire sau de intelegere a celor din jur.

Cele mai comune cauze de AVC la copii vizeaza cardiopatiile emboligene pentru accidentul vascular cerebral de cauza ischemica si malformatiile arteriovenoase pentru cele de cauza hemoragica, in timp ce un alt numar de cazuri raman de cauza idiopatica fara a li se putea identifica o etiologie precisa.

Printre cauzele care pot declansa un AVC la copii se gasesc : malformatiile congenitale de cord care pot declansa accidente embolice, sindroame genetice, anomalii de dezvoltare ale vaselor cerebrale de tipul anomaliilor arterio-venoase, encefalopatiile peonatale cum ar fi encefalopatia hipoxica in cazul unei nasteri mai dificile, starile protrombotice ereditare sau dobandite, siclemia, septicemia sau anomaliile ereditare ale tesutului conjunctiv. Rar aritmiile si hipertensiunea arteriala sunt cauze de AVC la copil spre deosebire de adult.

In ceea ce priveste factorii de risc in dezvoltarea AVC-ului la copii, acesta implica preponderent factura genetica.

Teleangiectazia hemoragica erditara (sindromul Osler-Weber-Rendu) este o afectiune genetica autozomal dominanta in care se intalnesc anomalii de formare a vaselor de sange in piele si diferite organe, iar una dintre complicatii poate fi AVC-ul. In cadrul acestui sindrom, malformatiile arteriovenoase pot duce la aparitia embolismului paradoxal urmat de AVC ischemic.

Boala Fabry, afectiune ereditara X-linkata cauzata de deficienta activitatii a-galactozidazei si tulburari de stocare lizozomala manifesta frecvent AVC in cazul copiilor si are consecinte grave.

Sindromul Marfan, afectiune genetica transmisa autozomal dominant se caracterizeaza preponderent prin afectarea tesutului conjunctiv si anomalii cardiace. S-au raportat studii conform carora, pe langa disectia de aorta cel mai frecvent intalnita, o alta complicatie neurovasculara in cadrul acestui sindrom a fost atacul ischemic tranzitor in majoritatea cazurilor, AVC ul ischemic cardioembolic si intr-un procent mai mic hemoragia subarahnoidiana.

Sindromul MELAS (mitopatia mitocondriala, encefalopatia, acidoza lactica si accidentul vascular cerebral) se transmite pe cale materna si poate fi factor de risc pentru AVC la copil.

Displaziile ereditare de tesut conjunctiv, precum sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, osteogeneza imperfecta, hematuria familiala benigna, sindromul Alport pot manifesta in evolutia lor si accident vascular cerebral.

Rar, boala Moyamoya caracterizata prin ocluzia progresiva a circulatiei cerebrale cu implicarea poligonului Willis poate determina pe langa atac ischemic tranzitor, AVC si intarziere in dezvoltarea cognitiva.

Pentru anturajul pacientului in cauza, indiferent de varsta, s-a elaborat algoritumul BE FAST cu urmatoarea semnificatie:
Balance (echilibru)- pentru pierderea brusca a coordonarii, probleme de mers, echilibru sau vertij instalate brusc
Eyes (ochi) – perturbari in ceea ce priveste vederea de tipul diplopiei, vedere neclara, hemianopsii
Face (fata)- senzatie de slabiciune si asimetrie hemifaciala
Arms (brate) – slabiciune sau senzatie de amorteala a bratului si/sau piciorului
Speech (vorbire)- vorbire dificila, cu dificultati in gasirea cuvintelor sau neintelegerea comenzilor verbale sau scrise
Time (timp)-face apel la actionarea cat mai prompta in cazul in care se ridica suspiciunea de AVC , pentru ca timpul este pretios in recuperarea ariilor cerebrale lezate.

Odata ridicata suspiciunea clinica, sunt necesare teste imagistice pentru confirmarea si diferentierea tipului de AVC. De prima intentie se efectueaza o scanare computer tomograf (CT), de asemenea imagistica prin rezonanta magnetica (MRI) si angioCT ul sunt tehnici care pun in evidenta un accident vascular cerebral si natura acestuia. Se mai face si examinare EKG si ecoDoppler pentru AVC suspect a avea o cauza cardioembolica.

Tratament

Spre deosebire de cazurile de AVC intalnite la adulti, in cazul copiilor nu exista un tratament standardizat. Datorita varstei mici la care se produce aceasta leziune neuroplasticitatea creierului este mai mare, prin urmare si sansele de recuperare in contrast cu teritoriul cerebral afectat vor fi mai mari. Sechelele care pot aparea intr-un procentaj semnificativ dintre cazurile de AVC la copil manifestate prin deficite motorii si/sau cognitive sau crizele epileptice, necesita o atentie sporita.

Daca AVC ul s-a produs prin mecanism ischemic, este necesara rezolvarea obstructie pe vasul de sange respectiv, fie prin tromboliza in intervalul terapeutic de 4,30 ore cand se cunoaste momentul in care a debutat afectiunea, fie prin trombectomie mecanica urmata de angioplastie. AVC-ul hemoragic necesita hemostaza de urgenta pentru care se poate recurge la inteventie chirurgicala sau abord vascular prin metoda interventionala si implantarea unui dispozitiv numit coil la nivelul vasului lezat.

De asemenea, pentru recuperarea deficitului motor si a tulburarilor de vorbire este necesara terapia fizica, ocupationala si logopedica. Se are in vedere si tratamentul cu anticoagulate pe termen lung pentru prevenirea secundara a AVC-ului ischemic cu atat mai mult cu cat mecanismul producerii este unul cardioembolic.

Important este si modul in care se dezvolta sistemul nervos al copilului inca din viata intrauterina, motiv pentru care aportul de acid folic si vitamina B12 este esential. Monitorizarea anomaliilor genetice cardiace sau ale tesutului conjunctiv pot imbunatati rata morbiditatii, mortalitatii si pot ameliora calitatea vietii unui copil care trece la un moment dat printr-o astfel de cauza medicala.

Cauzele de AVC la copii sunt multiple, majoritatea implicand factorul genetic motiv pentru care diagnosticarea si monitorizarea unor patologii ereditare aduce un beneficiu considerabil in aceste cazuri. Spre deosebire de adult si in functie de varsta copilului, simptomele pot fi subtile. Acestea pot varia de la usoara slabiciune in membre, pana la hemipareze si crize convulsive . Diagnosticul este bine sa fie stabilit in urma unui consult multidisciplinar de o echipa formata din genetician, medic neurolog, cardiolog, in functie si de patologiile pe care le mai are copilul.

Evaluarea pacientului si examinarea imagistica sunt urmate de stabilirea precisa a unei tactici terapeutice in functie de caz, monitorizarea evolutiei ulterioare si riscul de recidiva. Familiile cu risc de AVC necesita consiliere genetica si planificare familiala pentru prevenirea unei situatii medicale similare

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5802378/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28835326/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30686119/
https://health.clevelandclinic.org/know-child-stroke/