Histerectomia

Histerectomia reprezinta indepartarea pe cale chirurgicala a uterului. In unele cazuri, odata cu uterul se indeparteaza si ovarele si trompele uterine, procedura fiind denumita salpingo-ooforectomie.

Desi este efectuata destul de frecvent, actualmente exista si alte optiuni terapeutice ale afectiunilor ginecologice, astfel incat histerectomia poate fi evitata in cele mai multe din cazuri.

In cele mai multe cazuri, histerectomia este o procedura chirurgicala electiva, folosita in tratamentul afectiunilor ginecologice necanceroase care nu au raspuns satisfacator la alte variante de tratament. Aceasta interventie chirurgicala este indicata femeilor ce nu doresc o sarcina si care au epuizat alte variante terapeutice.

Histerectomia poate fi efectuata si atunci cand viata femeii este pusa in pericol, cum ar fi, de exemplu, in cazul hemoragiilor severe din timpul nasterii, a cancerului de col uterin sau de endometru (cancer uterin).

Indicatiile histerectomiei sunt:
- hemoragii masive in timpul menstrelor sau a sarcinii
- fibroame uterine
- prolaps uterin
- endometrioza sau adenomioza
- durere pelvina cronica (numai cand este produsa de o afectiune ce se poate corecta prin histerectomie)
- cancer uterin sau de col uterin.

Din fericire, in prezent exista si alte optiuni terapeutice pentru fibroamele uterine, hemoragiile masive din timpul menstruatiei sau pentru endometrioza, astfel incat tot mai putine femei necesita histerectomie. Totusi, in cazul in care nu exista un raspuns satisfacator la aceste variante terapeutice, femeia continuand sa prezinte simptome severe, se recurge la histerectomie.

Histerectomia reprezinta indepartarea pe cale chirurgicala a uterului. In unele cazuri, odata cu uterul se indeparteaza si ovarele si trompele uterine, procedura fiind denumita salpingo-ooforectomie.

Exista trei tipuri majore de histerectomie:
- histerectomia totala este o procedura chirurgicala prin care se indeparteaza uterul si colul uterin (acesta reprezinta "gatul" uterului si face legatura dintre uter si vagin)
- histerectomia subtotala pastreaza colul uterin, fiind indepartat numai uterul; mai este denumita si histerectomie "supracervicala” sau "partiala"; are un timp de recuperare mai scurt, un risc mai mic pentru aparitia infectiilor, a leziunilor cailor urinare si sangereaza mai putin decat histerectomia totala
- histerectomia radicala indeparteaza uterul, cervixul (colul uterin), ovarele, toate structurile ce sustin uterul, si uneori, ganglionii limfatici; este indicata in tratamentul cancerului uterin, de col uterin sau al endometriozei.

Desi histerectomia totala a fost preferata de medici pentru o buna perioada de timp, actualmente, atat femeile cat si medicii, opteaza pentru varianta subtotala. Alegerea dintre aceste doua variante poate fi dificila, deoarece exista putine studii care sa compare avantajele pe termen lung a celor doua proceduri.

Factorii care sunt cel mai des luati in calcul in alegerea variantei de histerectomie sunt:
- riscul pentru aparitia cancerului cervical: in mod traditional, medicii au recomandat histerectomia totala pentru a elimina riscul aparitiei cancerului de col uterin; in prezent, starile precanceroase ale colului uterin pot fi depistate foarte usor, prin folosirea anuala a testului Babes-Papanicolau; cancerul cervical a fost depistat la mai putin de 0,1% dintre femeile ce au suferit in antecedente o histerectomie subtotala;
- confortul sexual: unii medici considera ca histerectomia subtotala este improbabil sa determine alterarea sensibilitatii regionale (deoarece sunt afectati mai putini nervi comparativ cu histerectomia totala); totusi, studii recente nu au demonstrat diferente semnificative intre cele doua proceduri din punct de vedere al confortului sexual
- functia tractului intestinal si a vezicii urinare: histerectomia subtotala nu determina lezarea ureterelor (cai urinare de fac legatura intre rinichi si vezica urinara); in cazul histerectomiei totale, lezarea ureterelor apare in 0,5% pana la 3% din cazuri; functionarea vezicii urinare si a tractului intestinal nu este afectata diferentiat de cele doua procedee chirurgicale;
- sangerari vaginale asemanatoare menstrelor: dupa o histerectomie subtotala asociata cu administrarea medicatiei hormonale de substitutie, aproximativ 7% dintre femei acuza aparitia unor sangerari ciclice deranjante; acest lucru este posibil deoarece, dupa interventia chirurgicala, o parte din celulele endometriale (ale mucoasei uterine) se ataseaza de cervix, ducand la aparitia acestor sangerari.

Medicul, impreuna cu pacienta, trebuie sa ia in calcul si alte variante terapeutice inainte de a practica histerectomia. Tipul de histerectomie ce va fi efectuat, depinde de afectiunea ginecologica, de dimensiunea si pozitia uterului si de starea generala de sanatate a pacientei.

Tehnicile chirurgicale pentru histerectomie (modul in care va fi indepartat uterul) sunt:
- histerectomia abdominala
- histerectomia vaginala
- histerectomia vaginala laparoscopica
- histerectomia supracervicala laparoscopica.

Exista cateva tehnici prin care se poate realiza o histerectomie, fiecare cu avantajele si dezavantajele sale. In functie de motivul pentru care se realizeaza interventia chirurgicala, pacienta poate alege intre doua sau mai multe variante. Pentru un cancer complicat, ce necesita un acces maxim si o examinare minutioasa a regiunii, cea mai indicata va fi abordarea abdominala a uterului.

1. Histerectomia vaginala

Aceasta presupune o incizie mica la nivelul peretelui vaginal. In cursul interventiei se pot extirpa si ovarele sau alte organe. Histerectomia vaginala este preferata in cele mai multe din cazuri (exceptie facand cancerele sau alte afectiuni ce necesita incizie abdominala) datorita recuperarii rapide postoperatorii.
Indicatiile histerectomiei vaginale sunt:
- indepartarea unor fibroame uterine de dimensiuni mici;
- uter cu volum normal sau usor marit; chirurgii cu experienta bogata pot indeparta si un uter semnificativ marit fara aparita complicatiilor;
- cand nu este prezenta endometrioza.

Aceasta tehnica chirurgicala necesita mai multa precizie si experienta din partea medicului comparativ cu histerectomia abdominala, deoarece are un risc mai mare de aparitie a leziunilor organelor de vecinatate.

Avantaje
- indeparteaza uterele de volum normal sau usor marit si fibroamele de dimensiuni mici (unii chirurgi mai experimentati pot extirpa si utere semnificativ marite de volum)
- comparativ cu histerectomia abdominala sau histerectomia vaginala laparoscopica, necesita un timp de recuperare mai scurt - este mai putin dureroasa si nu lasa cicatrici abdominale

Dezavantaje
Comparativ cu histerectomia abdominala:
- nu permite un acces larg la organele pelvine - medicul nu poate indeparta un uter semnificativ marit de volum, fibroame de dimensiuni mari, endometrioza, adenomioza sau aderentele
- nu este folosita in tratamentul chirurgical al cancerelor - poate necesita conversia in histerectomie abdominala daca medicul nu poate indeparta un uter de volum crescut, endometrioza, adenomioza sau aderentele.

2. Histerectomia abdominala

Acest tip de histerectomie este practicata printr-o incizie larga la nivelul peretelui abdominal si permite medicului cel mai bun acces la organele pelvine. Prin aceasta tehnica pot fi indepartate si ovarele sau alte organe pelvine.
Indicatiile histerectomiei abdominale sunt:
- uter marit semnificativ de volum;
- fibroame uterine mai mari de 20 cm, localizate in vecinatatea vaselor sanguine;
- cancere uterine, cervicale sau ovariene;
- tumora ovariana ce nu poate fi diagnosticata prin ultrasunete (ecografie);
- cicatrici tisulare (aderente) la nivelul regiunii pelvine sau endometrioza severa.

Daca se considera ca tratamentul cel mai bun pentru endometrioza o reprezinta histerectomia, atunci incizia abdominala este preferata celei vaginale; de exemplu, in cazul in care se impune indepartarea cicatricilor tisulare (aderentelor) sau a focarelor de endometrioza, pentru a reda functia normala organelor din vecinatate.

Avantaje
- permite chirurgului un acces si o vizibilitate mai buna asupra organelor pelvine
- permite indepartarea unui uter de dimensiuni mari sau a zonelor mari de endometrioza, adenomioza si a aderentelor
- implica un timp mai scurt de anestezie comparativ cu procedurile laparoscopice

Dezavantaje
Comparativ cu alte tipuri de histerectomie:
- necesita un timp mai lung petrecut sub anestezie decat in cazul histerectomiei vaginale
- necesita o perioada mai lunga de spitalizare si recuperare
- costuri mai mari decat histerectomia vaginala
- este mai dureroasa
- lasa cicatrici vizibile la nivelul peretelui abdominal; se poate practica si o incizie mai estetica, la nivelul liniei lenjeriei.

3. Histerectomia vaginala laparoscopica

Histerectomia laparoscopica foloseste un instrument pentru vizualizare (laparoscopul) si alt instrumentar chirurgical, ce vor fi introduse in abdomen printr-o incizie vaginala si prin una sau mai multe incizii abdominale. Prin acesta tehnica pot fi indepartate si ovarele sau alte organe pelvine. Uterul este detasat de ligamente si indepartat pe cale vaginala.

Indicatiile procedurii sunt:
- fibroame uterine de dimensiuni mici si medii;
- uter usor marit de volum;
- la paciente nulipare (care nu au nascut niciodata);
- pentru indepartarea endometriozei sau a aderentelor (cicatricilor) limitate la nivelul uterului, a ovarelor sau a trompelor uterine;
- indepartarea ovarelor concomitent cu histerectomia vaginala. Histerectomia vaginala laparoscopica este o tehnica chirurgicala noua, ce necesita personal specializat.

Avantaje
- permite medicului examinarea organelor pelvine, indepartarea chisturilor, aderentelor, fibroamelor si a zonelor de infectie
- comparativ cu histerectomia abdominala, necesita un timp mai scurt de spitalizare si este mai putin dureroasa
- produce cicatrici mai mici la nivelul peretelui abdominal comparativ cu histerectomia abdominala

Dezavantaje
Comparativ cu alte tipuri de histerectomie:
- poate necesita conversia in histerectomie abdominala, daca medicul nu poate indeparta un uter de dimensiuni mari, a zonelor de endometrioza, adenomioza sau a aderentelor
- costuri ridicate
- are risc mare de producere a leziunilor iatrogene (accidentale) daca chirurgul nu are suficienta experienta.

4. Histerectomia supracervicala laparoscopica

Histerectomia supracervicala laparoscopica consta in introducerea laparoscopului si a instrumentelor chirurgicale, prin cateva mici incizii efectuate la nivelul peretelui abdominal. Uterul este indepartat in bucati mici, dar cervixul este lasat intact (aceasta procedura mai este cunoscuta sub denumirea de histerectomie partiala sau subtotala). Aceasta interventie chirurgicala determina durere si sangerare minima, iar majoritatea femeilor isi pot relua activitatile zilnice normale, la una sau doua saptamani postoperator.
Indicatiile histerectomiei supracervicale laparoscopice sunt:
- indepartarea fibroamelor uterine indiferent de dimensiune
- indepartarea uterului indiferent de volumul acestuia.

Histerectomia supracervicala laparoscopica este o tehnica chirurgicala noua, ce necesita personal specializat.

Avantaje
- comparativ cu histerectomia abdominala, necesita un timp mai scurt de spitalizare si recuperare; este mai putin dureroasa
- lasa cicatrici mici la nivelul abdomenului, comparativ cu histerectomia abdominala

Dezavantaje
Comparativ cu alte tipuri de histerectomie:
- poate necesita convertirea in histerectomie abdominala daca medicul nu poate indeparta un uter de dimensiuni mari, a zonelor de endometrioza, adenomioza sau a aderentelor
- costuri ridicate
- are risc mare de producere a leziunilor iatrogene (accidentale) daca chirurgul nu are suficienta experienta.

Histerectomia implica riscul de aparitie a complicatiilor minore sau majore, desi in marea majoritate a cazurilor aceste complicatii postoperatorii sunt rare.

Complicatii majore post-histerectomie

In tabelul de mai jos sunt prezentate, procentual, complicatiile majore ce pot sa apara dupa histerectomia vaginala si histerectomia abdominala (in jur de 0,5%):

Tipul complicatiilor	Histerectomie vaginala (fara laparascopie)	Histerectomie abdominala (fara laparascopie)
Hemoragii masive ce necesita transfuzie sanguina	3%	2,5%
Leziuni ale intestinelor	0	1%
Leziuni ale vezicii urinare	1%	1%
Embolii pulmonare (cheaguri de sange la nivel pulmonar)	0	1%
Probleme determinate de anestezie (afectiuni cardiace sau pulmonare)	0	0
Necesitatea modificarii tipului de incizie in timpul interventiei	4%	0,5%
Dehiscenta plagii (indepartarea buzelor plagii)	0	0,5%
Hematoame (acumulare de sange) la nivelul plagii ce necesita drenaj chirurgical	1%	1%
Cel putin o complicatie majora	9,5%	6%

In studiul descris mai sus, procentul aparitiei complicatiilor majore este aproape dublu in cazul histerectomiei abdominale laparoscopice, fata de histerectomia efectuata prin metoda clasica (rata complicatiilor majore pentru histerectomia vaginala laparoscopica este asemanatoare cu cea din histerectomia vaginala clasica):

- aproximativ 11% din femei au suferit cel putin o complicatie majora dupa histerectomia abdominala laparoscopica, comparativ cu 6% din cele la care s-a intervenit prin metoda clasica
- desi complicatiile majore sunt rare pentru ambele tipuri de interventie chirurgicala, procentul femeilor care au necesitat transfuzie sanguina post-histerectomie abdominala laparoscopica (4,6%) a fost mai mare comparativ cu cele la care s-a intervenit prin metoda clasica (2,5%)

Complicatii minore post-histerectomie

In tabelul de mai jos sunt prezentate, procentual, complicatiile minore ce pot sa apara dupa histerectomia vaginala si histerectomia abdominala (in jur de 0,5%):

Tipul complicatiilor	Histerectomia vaginala (fara laparascopie)	Histerectomia abdominala (fara laparascopie)
Pierderi masive de sange ce nu necesita transfuzie sanguina	1%	1%
Febra	7%	3%
Infectii	14%	16%
Hematoame (acumulare de sange) la nivelul plagii ce nu necesita drenaj chirurgical	6%	6%
Cel putin o complicatie minora	28%	27%

In studiul de mai sus nu s-au demonstrat diferente semnificative ale aparitiei complicatiilor minore indiferent de tehnica interventiei chirurgicale (laparoscopica, vaginala sau abdominala).

Alte complicatii ale histerectomiei includ:
- dificultati la urinare: apar mai frecvent dupa histerectomia radicala, in care se indeparteaza uterul, structurile de suport ale uterului, ovarele si ganglionii limfatici
- slabirea musculaturii pelvine si a ligamentelor ce sustin vaginul, vezica urinara si rectul; aceasta afectare a ligamentelor si musculaturii pelvine, poate determina aparitia problemelor la nivelul intestinelor si a vezicii urinare, precum cistocelul, rectocelul sau incontinenta urinara (mai frecventa la femeile peste 60 de ani); exercitiile Kegel pot ajuta la tonifierea musculaturii si a ligamentelor pelvine; este posibil ca pentru rezolvarea acestora sa fie necesara o noua interventie chirurgicala
- sangerari importante continue: sunt considerate normale sangerarile vaginale ce apar pana la 4-6 saptamani post-histerectomie; daca aceste sangerari devin importante si se prelungesc peste aceasta perioada este necesar consultul medical
- menopauza instalata prematur, este determinata de scaderea treptata a functiei ovariene (insuficienta ovariana prematura)
- formarea de aderente in regiunea pelvina.

Inaintea interventiei chirurgicale se vor efectua urmatoarele:
- examen fizic si istoric medical minutios;
- examinarea regiunii pelvine;
- analize sanguine;
- electrocardiograma (EKG - masoara semnalele electrice ale inimii), este recomandata in cazul in care pacienta are peste 40 de ani sau prezinta o afectiune medicala asociata, precum diabetul zaharat sau hipertensiunea arteriala;
- intalnirea cu medicul ce va efectua histerectomia: in timpul acestei intalniri medicul va explica pacientei cum va decurge interventia chirurgicala, unde va fi practicata incizia, riscurile si rezultatele posibile; de obicei, pacienta primeste cateva instructiuni scrise, care o vor ajuta sa se pregateasca pentru interventia chirurgicala;
- intalnirea cu anestezistul: in timpul acestei intalniri se vor discuta tipurile de anestezice recomandate pentru aceasta interventie; de obicei intalnirea cu anestezistul are loc in ziua in care se va efectua histerectomia.

Medicul poate recomanda, in baza examenului fizic si a istoricului medical, o serie de investigatii suplimentare precum:
- analize urinare: cum ar fi de exemplu sumarul de urina, ce evidentiaza posibila existenta a unei infectii a tractului urinar
- radiografie toracica: se efectueaza pentru o evaluare generala inaintea anesteziei
- grup sanguin: pentru cazurile in care se preconizeaza posibilitatea unei transfuzii (rar)
- in cazul existentei antecedentelor hemoragice (sangerari in trecut) sau a trombozelor venoase profunde, vor fi necesare analize ale coagulabilitatii sanguine

Dupa histerectomie este necesar consultul medical daca:
- apar dureri toracice, tuse sau dificultati de respiratie;
- sangerari vaginale cu sange rosu aprins, suficient de abundente incat sa necesite schimbarea tamponului de doua ori in decursul unei ore sau care formeaza cheaguri de dimensiuni mari; se considera normale sangerarile usoare sau spotting-ul (pete de sange la nivelul slipului) ce apar pana la 6 saptamani de la interventia chirurgicala; daca hemoragia este importanta din punct de vedere cantitativ sau atipica, este necesar consultul medical;
- apare durerea, edemele sau tumefactia (inrosirea) picioarelor;
- apare febra peste 37,8C;
- apare durerea ce nu dispare la administrarea analgezicelor uzuale;
- apar dificultati de defecatie, in special daca pacienta nu a prezentat un tranzit intestinal normal in ultimele 3 pana la 5 zile, sau daca apare durerea si edemul la nivelul abdomenului inferior;
- apar dificultati de urinare, durere sau arsuri la mictiune, prezenta sangelui in urina sau urina tulbure;
- apare durerea, disconfortul sau sangerarile in timpul actului sexual;
- apar bufeurile de caldura, transpiratia, eritemul (inrosirea tegumentului), palpitatii sau cresterea frecventei cardiace;
- apare durerea sau edemul la nivelul picioarelor, in special daca este localizat in spatele gambei.

Medicul va inmana pacientei instructiuni cu privire la perioada post-histerectomie. De obicei, odihna si respectarea acestor instructiuni determina o recuperare mai buna si diminuarea problemelor postoperatorii.

Incompetenta regiunii pelvine: dupa histerectomie o parte dintre femei dezvolta afectiuni legate de slabirea musculaturii pelvine si a ligamentelor ce sustin vaginul, vezica urinara si rectul. Aceasta afectare a ligamentelor si musculaturii pelvine, poate determina aparitia problemelor la nivelul intestinelor si a vezicii urinare, precum cistocelul, rectocelul sau incontinenta urinara. Exercitiile Kegel pot ajuta la tonifierea musculaturii si a ligamentelor pelvine. Totusi, este posibil ca pentru rezolvarea acestora sa fie necesara o noua interventie chirurgicala.

Uscaciunea vaginala: este datorata nivelului scazut de estrogen ce apare, de obicei, dupa extirparea ovarelor (ooforectomie). De asemeni, aceasta poate apare treptat dupa histerectomie.
In cazul in care contactul sexual devine dureros din aceasta cauza, se recomanda:
- folosirea unui lubrifiant sau a uleiurilor vegetale polinesaturate, ce nu contin conservanti; daca pacienta foloseste prezervativul se recomanda folosirea unui lubrifiant pe baza de apa si nu unul pe baza de ulei; uleiul poate deteriora prezervativul determinand ruperea acestuia; trebuie evitati lubrifiantii ce folosesc produse petroliere (vaselina) deoarece pot produce iritatii si infectii
- folosirea unei creme sau a tabletelor vaginale cu un continut scazut de estrogen, poate reda umiditatea normala a vaginului si reduce riscul aparitiei iritatiilor la acest nivel. Daca pacienta prezinta si alte simptome specifice menopauzei, se recomanda consultul medical si evaluarea necesitatii folosirii terapiei de substitutie hormonala.
Durerea din timpul contactului sexual poate sa apara si datorita scurtarii vaginului din cauza interventiei chirurgicale. Schimbarea pozitiei poate face actul sexual mai putin dureros. Se recomanda un consult medical la aparitia acestui simptom.

Recuperarea dupa histerectomie necesita timp. Spitalizarea dupa interventia chirurgicala este in medie de 1 sau 2 zile, dar sunt cazuri ce pot necesita pana la 4 zile de spitalizare.

Histerectomia abdominala

Recuperarea completa necesita 4 pana la 8 saptamani. Pacienta va putea sa creasca treptat nivelul de efort fizic depus zilnic. In primele 2 sau 3 saptamani este importanta odihna. Dupa aceasta perioada, pacienta isi poate relua o parte din activitatile zilnice obisnuite si chiar se poate intoarce la locul de munca, daca acesta nu este foarte solicitant din punct de vedere fizic.
In primele 2 saptamani postoperator trebuie evitate ridicarea greutatilor. La aproximativ 6 saptamani dupa histerectomie se pot relua baile si activitatea sexuala.

Histerectomia laparoscopica sau vaginala

Recuperarea dupa histerectomia vaginala laparoscopica, necesita un timp semnificativ mai mic decat cea abdominala. In cazul histerectomiei laparoscopice supracervicale pacientele isi pot relua activitatile zilnice obisnuite dupa 1 sau 2 saptamani.
La 4 pana la 6 saptamani postoperator este indicat un consult medical. Reluarea tuturor activitatilor uzuale, inclusiv a contactului sexual, este posibila dupa 6 pana la 8 saptamani postoperator.

Majoritatea femeilor declara o inbunatatire a simptomatologiei (inclusiv a durerii pelvine, a balonarilor, a functiei sociale si fizice) dupa histerectomie. Totusi, durerea pelvina, durerile de spate sau un contact sexual dureros, pot persista sau pot reapare dupa interventia chirurgicala. Rata de succes este mai mica la femeile care au mai avut in antecedente o interventie chirurgicala in regiunea pelvina sau care au facut radioterapie in aceasta zona.

Statusul emotional dupa histerectomie

Majoritatea femeilor au temeri atunci cand se confrunta cu posibilitatea efectuarii unei histerectomii. Acest fapt este bazat in principal pe importanta pe care femeia o atribuie uterului, pe teama legata de sanatatea proprie, de evolutia relatiilor personale si a activitatii sexuale dupa histerectomie. In eventualitatea unei histerectomii, o discutie medic-pacienta poate fi extrem de folositoare pentru indepartarea temerilor acesteia.

La scurt timp dupa histerectomie, pot apare modificari ale statusului emotional. Un studiu amplu a demonstrat o imbunatatire a dispozitiei, a calitatii vietii, a functiei sociale si fizice dupa histerectomie. Aproape trei sferturi din femeile chestionate in acest studiu au declarat ca inaintea interventiei chirurgicale sufereau de depresie sau anxietate, stari ce au disparut la 12 luni dupa histerectomie. Femeile care au necesitat consiliere psihologica pentru tulburari emotionale, au avut rezultate mai putin satisfacatoare din punct de vedere psihic, comparativ cu cele care nu au avut nevoie de consiliere anterior histerectomiei.
De retinut!
Inainte de a efectua histerectomia medicul va incerca si alte variante terapeutice. El va trebui sa explice pacientei riscurile si beneficiile imediate si pe termen lung a fiecarei optiuni terapeutice.

Histerectomia este tratamentul de electie pentru cancerele organelor pelvine, a infectiei severe a uterului sau a hemoragiilor ce nu poate fi controlate.

Dupa histerectomie sarcina nu mai este posibila. Daca pacienta doreste sa ramana insarcinata, histerectomia nu reprezinta cea mai buna optiune terapeutica in afectiuni precum fibroamele uterine, endometrioza sau prolapsul organelor pelvine. In acest caz se vor lua in consideratie alte variante de tratament. Histerectomia nu este folosita pentru evitarea unei sarcini. Exista numeroase metode contraceptive sigure si eficiente. Acestea sunt individualizate pentru fiecare femeie in parte prin cabinetele de planning familial.

In cazul unor afectiuni, precum endometrioza, in care ovulatia agraveaza simptomatologia, se poate considera si extirparea ovarelor (ooforectomie) concomitent cu cea a uterului. Indepartarea chirurgicala a ovarelor inainte de menopauza fiziologica, determina scaderea brusca a nivelului de estrogen si creste riscul de aparitie a osteoporozei (oase moi si fragile). Desi terapia hormonala de substituie reduce riscul de osteoporoza, ea determina cresterea riscului de aparitie a accidentelor vasculare cerebrale. Inainte de inceperea unui tratament hormonal de substitutie, pacienta trebuie sa fie informata despre riscurile si beneficiile acestui tratament, precum si de alte optiuni terapeutice.