Infectia cu Escherichia coli

Escherichia coli (prescurtata E. coli) este o bacterie ce traieste in tractul intestinal al omului si animalelor. Exista la toti indivizii (incepe sa populeze lumenul intestinal la 40 de ore de la nastere) si face parte din flora comensala (totalitatea bacteriilor care traiesc in organismul unei persoane sanatoase si care nu determina boala). Organismul nou nascutului vine in contact cu bacteria prin apa, mancare sau ca urmare a contactului cu personalul din spital.

Desi majoritatea tulpinilor de E. coli sunt nepericuloase, exista si exceptii, cum ar fi serotipul O 157:H7, care este incriminata in aparitia unor toxiinfectii alimentare grave, anemiei sau chiar insuficientei renale, sau tulpinile care pot fi agenti etiologici ai diareelor hemoragice precum E.coli enterohemoragic (EHEC). Unele tulpini de E. coli sunt incriminate in aparitia infectiilor de tract urinar. Bacteria este comensala cat timp nu dobandeste factori de virulenta (prin modificari genetice). Se considera ca aceasta bacterie se transmite predominant pe cale fecal-orala, igiena deficitara fiind incriminata adesea in transmiterea ei.

E. coli este o bacterie din clasa celor Gram negative, adica nu pot retine un colorant violet special in interiorul celulei. Acest test este foarte important, pe baza lui bacteriile fiind clasificate in doua mari grupuri, in functie de particularitatile peretelui celular. E. coli poate trai si in medii aerobe si in medii anaerobe (este considerata un bacil facultativ anaerob) si nu sporuleaza. Unele tupini au o mobilitate crescuta, daca prezinta flageli.

Contactul cu E. coli apare precoce in viata individului, inca din primele zile de viata. E. coli poate fi contacta din mediul extern daca venim in contact cu produse biologice ce o contin, in principal materii fecale. Din acest motiv, obiectivarea prezentei ei este un important factor ce atesta contaminarea fecala a solurilor, apei, alimentelor.

Contaminarea alimentelor cu E. coli
Mancarea poate fi contaminata cu E. coli in timpul prepararii, si poate determina infectii grave la om daca produsele respective nu sunt preparate termic in mod corespunzator. De exemplu, daca nu gatim carnea la cel putin 70 de grade, bacteria nu va fi distrusa, si riscam toxiinfectii. Una din cele mai frecvente forme de infectare este consumul carnii insuficient preparata termic. In plus, orice alt aliment care vine in contact cu aceasta carne se va contamina, la randul sau.

Alimente ce pot fi contaminate cu E. coli:
→ Laptele crud sau produsele lactate - bacteria se poate extinde de la nivelul ugerului vacii in lapte. Pentru a evita consumul produselor lactate cu potential infectant, se recomanda consumul de lapte din comert care este semnalizat ca fiind pasteurizat. Prin procesul de pasteurizare produsul este adus la temperaturi crescute care pot distruge flora cu potential patogen. Pasteurizarea nu isi propune sa distruga toate microorganismele, ci doar pe cele care pot provoca imbolnaviri;
→ Fructele si legumele crude - care nu sunt spalate corespunzator, care sunt mancate direct dupa ce sunt cumparate si care pot fi contaminate cu bacterii. Unele fructe si legume pot fi si ele pasteurizate, iar daca se poate, specialistii ne recomanda sa alegem aceasta varianta, inclusiv pentru sucurile naturale.

De retinut!
Lista alimentelor ce pot fi pasteurizate include: nuci, miere, branza, oua, smantana, sos de soia, vin, apa, otet, sucuri naturale, bere, produsele conservate.

Contaminarea apei cu E. coli
Uneori, in conditii de nerespectare a normelor igienice sau cand este vorba de animale, fecalele pot ajunge in contact cu apele naturale: lacuri, rauri, rezervoare de apa. Uneori chiar si apa piscinelor poate fi infectata, iar prin ingestia sau aspirarea acesteia organismul vine in contact cu tulpini cu potential patogen. Pot sa apara chiar epidemii daca E. coli ajunge sa contamineze apa din rezerva de apa a unor asezari mai mari, in absenta unor sisteme eficiente de clorinare si dezinfectare a acesteia.

Transmiterea directa, de la om la om, a E. coli
E. coli se poate transmite si de la o persoana la alta, mai ales cand nu sunt respectate normele elementare de igiena, cand mainile nu sunt spalate dupa toaleta. E.coli poate contamina si obiectele persoanelor care nu sunt atente si nu se spala pe maini si astfel pot ajunge in contact cu tegumentul altei gazde, transmitandu-se astfel indirect infectia.

Simptomele infectiei cu E. coli variaza semnificativ in functie de localizarea infectiei, varsta gazdei si starea imuna din momentul respectiv (care permite bacteriei sa se inmulteasca in organism). In unele situatii indivizii sunt doar purtatori ai tulpinilor patogene si nu dezvolta infectia - raman asimptomatici, insa pot imbolnavi persoanele din jur. Tabloul clinic debuteaza la 3-4 zile de la contactul infectant. Majoritatea pacientilor dezvolta infectii gastrointestinale, deoarece transmiterea fecal-orala este cea mai frecventa.

In aceasta situatie infectia se manifesta prin:
- Dureri severe de stomac, crampe abdominale si sensibilitate spontana si la palparea abdomenului;
- Diaree, apoasa la inceput, insa poate deveni sangvinolenta (in functie de tulpina patogena);
- Greturi si varsaturi.

Copii dezvolta mai frecvent infectii cu serotipul E. coli O157:H7 (apartine E. coli enterohemoragic), comparativ cu adultii. O astfel de tulpina este deosebit de periculoasa deoarece are capacitatea de a stimula formarea unor toxine cu potential letal. Serotipul O157:H7 poate cauza si aparitia unor complicatii amenintatoare de viata, ele putand fi fatale, mai ales in cazul copiilor mici si varstnicilor. Printre cele mai periculoase complicatii se numara sindromul hemolitic uremic si insuficienta renala acuta.

In anumite situatii E. coli poate ajunge sa contamineze cavitatea peritoneala, ca urmare a unui ulcer perforat, apendice perforat, sau chiar a unei interventii chirurgicale nereusite. Intr-o astfel de situatie apare o peritonita bacteriana, ce poate fi fatala daca nu se intervine in timp util.

Tabloul simptomatic al pacientilor cu infectii cu E. coli nu este insa specific acestei bacterii, in prezent existand numeroase patologii care pot determina acelasi spectru de simptome. Diagnosticul de infectie cu E. coli poate fi relativ complicat de stabilit si chiar de suspicionat, deoarece infectiile bacteriene care determina aparitia diareei sunt insotite si de febra mare. In cazul pacientilor afebrili sau cu febra foarte redusa, medicul poate va trece cu vederea posibilitatea ca simptomele sa fie de natura infectioasa. In plus, desi in unele cazuri serotipurile din grupul E. coli pot determina diaree hemoragica, sangele nu este un marker specific pentru infectia cu E. coli.

Simptomele induse de infectia cu tulpini obisnuite de E. coli, aparuta la un pacient cu sistem imun competent, care poate limita inmultirea microorganismului, se amelioreaza si chiar dispar intr-o saptamana, fara sa apara complicatii. In astfel de situatii pacientii isi revin fara sa primeasca un tratament special, unii chiar neprezentandu-se la medic pentru aceasta problema. Daca insa bacteria este mai agresiva, pot sa apara complicatii, in principal dezechilibre hidro-electrolitice (ca urmare a diareei) sau insuficienta renala acuta. Acestea debuteaza la 2- 14 zile de la infectie.

Daca apar complicatii, starea generala a pacientului se va modifica si ea si tabloul clinic poate include:
- Tegumente reci, palide;
- Febra;
- Slabiciune, confuzie temporo-spatiala;
- Hematurie;
- Aparitia hematoamelor.

Investigarea pacientului care se prezinta la cabinetul medical acuzand diaree exploziva, cu debut de cateva zile si cu alterarea starii generale, este inceputa cu anamneza si examenul fizic general. Anamneza este momentul initial al consultului de specialitate. In urma realizarii ei, medicul va afla mai multe informatii in legatura cu simptomele, factorii de risc ai pacientului, stilul de viata, respectarea masurilor elementare de igiena, antecedentele personale si ale rudelor apropiate (mai ales ale membrilor familiei sau persoanelor cu care pacientul locuieste).

Principalele intrebari pe care medicul le poate adresa pacientului in timpul anamnezei includ:
- Cand a debutat diareea, cat a durat si cat de frecventa este?
- Exista si sange, mucus sau puroi in materiile fecale sau este doar apoasa?
- Au aparut frisoane si febra?
- Au existat crampe abdominale, greturi, varsaturi?
- Starea generala s-a modificat? Au aparut astenie, iritabilitate?
- Pacientul se simte ametit?

Tot in cadrul anamnezei se stabileste si existenta unor factori de risc pentru infectii.
Medicul poate suspecta o infectie cauzata de E. coli daca exista urmatorii factori:
- Provenienta pacientului dintr-o institutie de ingrijire, centru pentru batrani, cresa;
- Consumul unor mancaruri insuficient preparate termic, masa la restaurant (mai ales la cele cu specific exotic);
- Consumul carnii semicrude, a laptelui nepasteurizat, a sucurilor nepasteurizate;
- Contact recent cu alti pacienti care au avut diaree;
- Calatorii recente, in zone cu igiena precara, cu apa nepotabila;
- Administrarea recenta de antibiotice.

Anamneza este urmata de examenul fizic general. In cadrul acestuia, medicul poate:
- Lua temperatura pacientului;
- Masura tensiunea arteriala si pulsul;
- Inspecta tegumentele, analiza consistenta pielii prin realizarea unui pliu tegumentar;
- Palpa abdomenul pentru stablilirea existentei sensibilitatii locale;
- Efectua un tuseu rectal pentru a stabili cu precizie daca exista sau nu urme de sange in scaun.

Daca se suspecteaza o diaree infectioasa, se vor recolta mostre din scaunele diareice, mostre ce vor fi ulterior analizate microbiologic. Se fac coloratii speciale, se pune proba pe medii diverse si se stabileste apoi tipul bacteriei raspunzatoare de simptome. Deoarece exista posibilitatea ca bacteria sa se elimine doar in perioada de debut a simptomatologiei, cel mai bine ar fi ca si mostrele sa fie recoltate cat mai repede. Din acest motiv se recomanda ca prezentarea pacientului la medic sa nu fie temporizata, mai ales daca diareea contine si urme de sange.

Exista si alte metode mai laborioase, complicate si mai costisitoare de a stabili diagnosticul infectiei cu E. coli (testul imunobloturilor, metode imunoenzimatice, imunofluorescente), insa in general analiza microbiologica furnizeaza diagnosticul corect. Dupa ce diagnosticul de infectie cu E. coli a fost stabilit, unii pacienti vor trebui monitorizati mai atent. Este vorba de grupele la risc, pacientii foarte tineri sau foarte varstnici (varstele extreme), cei cu status imun compromis, precum si toti pacientii care sunt infectati cu tulpini foarte virulente, cunoscute pentru capacitatea lor de a determina complicatii. Monitorizarea presupune recoltarea periodica de analize (probe urinare, hematologice), care sa obiectiveze starea generala.

Tratamentul corect al infectiilor cu E. coli presupune administrarea antibioticelor care pot distruge bacteria. Deoarece exista multe tulpini de E. coli si sensibilitatea lor la antibiotice variaza foarte mult. Tratamentul trebuie adresat atat agentului cauzal in sine, bacteriei, dar si eventualelor complicatii cauzate de diaree (deshidratarea, de exemplu).

In cazul in care pacientul va dezvolta complicatii renale sau hematologice (insuficienta renala sau anemie), tratamentul poate include:
- Reglarea atenta a aportului de lichide si minerale esentiale, astfel incat sa nu apara dezechilibre hidro-electrolitice;
- Dializa: procedura ce poate elimina produsii de metabolism din sange. Dializa este un instrument terapeutic ce trebuie folosit in cazul unor pacienti cu insuficienta renala datorata infectiilor bacteriene;
- Transfuzii sangvine, in vederea echilibrarii anemiei.

Antibiotice si rezistenta la tratament
In ultima vreme speciile de E. coli au devenit si ele rezistente la tratament. In plus, structura lor particulara le face rezistente la antibioticele care pot distruge bacteriile Gram pozitive. In astfel de conditii, alegerea tratamentului poate deveni destul de dificila, iar numarul antibioticelor disponibile si eficiente este redus.

In prezent, se mai pot administra:
- Amoxicilina;
- Cefalosporine;
- Carbapenemi;
- Aminoglicozide.

Rezistenta la tratament este o problema din ce in ce mai importanta. Aceasta se datoreaza administrarii excesive si adesea fara o baza solida a tratamentului antibiotic. Astfel, bacteriile au ajuns in contact cu medicamentele si au dezvoltat mecanisme care le fac rezistente actiunii lui. Aceste mecanisme sunt ulterior transmise generatiilor urmatoare, deoarece sunt inscrise in codul genetic al bacteriei. In plus, unele bacterii au ceea ce se numeste “rezistenta incrucisata”: nu sunt rezistente doar la antibioticul cu care au venit in trecut in contact, dar si cu multe altele similare din punct de vedere chimic acestuia.

De retinut!
Pacientii nu sunt sfatuiti sa isi administreze singuri antibiotice. Adesea, tulpinile bacteriene care determina aparitia diareei nu sunt foarte agresive, iar boala dispare de la sine in 5 - 10 zile. Prin masuri care evita complicatii precum deshidratarea, starea pacientului poate fi mentinuta in parametri optimi. Daca insa diareea este amestecata cu sange, pacientul are crampe abdominale intense, iar starea sa de sanatate se degradeaza simtitor de la o zi la alta, medicul poate recomanda un tratament antibiotic. Acesta se realizeaza in functie de antibiograma, investigatie de natura microbiologica in urma careia se stabileste care sunt antibioticele eficiente, la care germenul respectiv este sensibil.


Medicamente ce trebuie evitate

Pentru ca evolutia starii de sanatate sa nu fe agravata prin administrarea unor medicamente ce pot face mai mult rau decat bine, specialistii insista sa evitam:

1. Antidiareice: in anumite cazuri diareea cauzat de E. coli este de natura toxica, iar toxinele bacteriei sunt eliminate prin aceste scaune. Daca oprim sau incetinim tranzitul intestinal, putem favoriza acumularea acestor toxine, cu efecte nefavorabile asupra intregului organism. Cu cat toxinele raman mai mult in intestin, cu atat organismul are mai mult timp sa le absoarba, complicatiile aparand mult mai repede si fiind mult mai grave.
2. Loperamida: este un antidiareic ce actioneaza prin reducerea tonusului musculaturii longitudinale intestinale, dar creste tonusul musculaturii circulare, ducand in final la cresterea timpului pe care alimentele il petrec in intestin si permitand absorbtia apei si altor substante.
3. Produsi continand salicilati, bismut: este vorba de ibuprofen, aspirina, si alte antiinflamatoare nesteroidiene, deoarece astfel de medicamente pot favoriza sangerarile tractului gastrointestinal.
Astfel de medicamente nu trebuie administrate pacientilor cu diaree cauzata de E. coli!

Daca exista suspiciune de infectie cu E. coli, neconfirmata pana la momentul inceperii tratamentului, ar trebui evitate de asemenea si urmatoarele:
- Hidroclorura de difenoxid cu sulfat de atropina;
- Hidroclorura de difenoxilat cu sulfat de atropina;
- Imodium hidroclorid.

Recomandarile specialistilor pentru tratamentul la domiciliu se refera in principal la masuri care pot spori confortul personal al pacientului si prevenirea infectarii celor din jur. In cazul in care in familie exista o ruda infectata, suntem sfatuiti sa incercam sa ne protejam de contactarea acestei infectii. Daca avem diaree ce dureaza mai mult de 48 de ore, cel mai bine ar fi sa ne adresam unui medic, pentru a evita aparitia complicatiilor prin deshidratare.

Administrarea unor antidiareice disponibile in farmacii (care se pot elibera fara prescriptie medicala) este interzisa, deoarece unele pot face mai mult rau de cat bine. In anumite situatii, cand diareea este toxica, medicamentele care reduc eliminarea scaunelor pot complica, uneori fatal, evolutia bolii.

In tratamentul la domiciliu al diareei induse de infectia cu E. coli specialistii recomanda:
- Sa nu administram antidiareice fara recomandarea medicului, mai ales daca avem diaree cu sange sau diaree apoasa dar persistenta in timp;
- Sa incercam sa bem din cand in cand, de-a lungul zilei, bauturi rehidratante (cate un pic). Astfel se pot inlocui o parte din ionii pierduti prin scaunele diareice. Rehidratarea este cu atat mai importanta cu cat diareea este insotita si de varsaturi. Deoarece deshidratarea poate evolua foarte rapid la bebelusi si are consecinte grave, medicii insista ca acestia sa fie prezentati imediat la o sectie de primiri urgente, pentru a fi rehidratati si tratati corespunzator. In cazul adultilor, se recomanda consumul unor volume mici de lichid, pentru ca stomacul nu poate face fata unor volume mai mari, pe acest fond de suferinta generala.

Pacientii sunt sfatuiti sa acorde o foarte mare atentie semnelor precoce de deshidratare:
- Mucoase uscate;
- Reducerea volumului lacrimilor;
- Reducerea diurezei (mictiuni rare, volum mic, aspect modificat al urinii- spre maroniu);
- Senzatie de ameteala, lipotimii.

De retinut!
Starea pacientilor cu varste extreme (copii mici sau persoane peste 65 de ani) se poate degrada foarte rapid. In astfel de situatii simptomele de alarma care trebuie verificate si a caror prezenta trebuie sa fie imediat investigata sunt febra cu valori ridicate, slabiciune, paloare generalizata, reducerea diurezei. Acestea pot semnala aparitia unor complicatii renale sau hematologice.

In vederea evitarii infectarii cu E. coli din alimente sau apa contaminata, specialistii recomanda:
1. Sfaturi pentru pregatire mancarurilor
Carnea, in special carnea de vita, trebuie gatita la temperaturi de cel putin 70 de grade. Orientativ, ar trebui sa fierbem carnea pana isi pierde culoarea rozata (dar si minute bune dupa aceea). Cel mai bine ar fi daca putem verifica temperatura carnii cu un termometru pentru carne (special conceput pentru aceste scopuri, care se gaseste la raioanele de produse electrocasnice). Acasa putem taia bucata de carne la mijloc pentru a ne asigura ca este bine fiarta. Sucul lasat de carne in farfurie ar trebui sa fie alb sau cel mult galbui, niciodata rosu sau roz. Datorita pericolului de infectii, nu doar bacteriene ci si parazitare, specialistii nu ne sfatuiesc sa consumam carne insuficient preparata termic (in sange).

2. Cand ne pregatim sa gatim
Inainte trebuie sa ne spalam bine mainile cu apa si sapun, mai ales daca am manipulat carne cruda. Instrumentele pe care le vom folosi (cutite, capace de tocat, masini de tocat, tigai, oale) trebuie si ele spalate, atat inainte cat si dupa ce vor fi folosite. Carnea gatita nu trebuie pusa pe o farfurie pe care a fost carnea cruda, daca aceasta farfurie nu a fost spalata si uscata. Carnea trebuie taiata pe un capac separat, iar legumele pe un altul, pentru a se reduce riscul de contaminare. In frigider, este bine sa tinem carnea, fructele de mare si pestele separat de fructe si legume.

3. Sa consumam doar lapte, lactate si sucuri pasteurizate;

4. Sa bem doar apa potabila, tratata impotriva infectiilor, si corect clorinata;

5. Sa nu bem apa din surse de care nu suntem siguri. Un astfel de sfat este util daca vom calatori in tari slab dezvoltate, unde apa potabila este rara sau sisteme de tratare a ei nu sunt calitative. Toata apa consumata in aceste tari trebuie sa fie fiarta sau sa fie imbuteliata. Fructele si legumele ar trebui evitate (chiar daca le spalam cu apa). Se pot consuma doar daca se vor curata de coaja.

Sfaturile includ:
- Sa ne spalam mainile bine cu apa si sapun, mai ales dupa ce folosim toaleta sau dupa ce schimbam scutecele bebelusilor (cand putem veni in contact cu E. coli din materiile fecale). Daca avem mai multe toalete acasa si am fost diagnosticati cu infectie cu E. coli, cel mai sigur ar fi sa folosim o singura toaleta, astfel incat sa evitam raspandirea infectiei;
- In cazul in care infectia a fost diagnosticata la un bebelus, trebuie sa folosim doar scutece de unica folosinta, pe care sa le aruncam la gunoi imediat dupa ce le schimbam;
- Adultii trebuie sa aiba grija ca, copii cu diaree sa se spele corect si frecvent pe maini, dupa fiecare scaun. Acestia ar trebui sa evite folosirea la comun a prosoapelor, sa nu se duca la piscina, si pana cand boala este vindecata sa evite cresele, gradinitele sau scolile si contactul cu alti copii;
- Robinetele chiuvetelor si toaleta trebuie curatate periodic cu substante antibacteriene;
- Pacientii care au fost diagnosticati cu infectie cu E. coli nu ar trebui sa manipuleze alimente, carne, sa nu lucreze in crese sau in alte institutii de ingrijire pana cand nu se vindeca (iar analizele indica faptul ca nu mai elimina bacteria);
- Apa piscinelor tebuie clorinata corespunzator, iar cazile trebuie spalate cu substante antibacteriene.

Alimentele si apa care pot fi sursa infectiei cu E. coli au un gust si aspect neschimbat. Nu pot fi deosebite cu ochiul liber, insa specialistii ne fac cateva recomandari cu rol preventiv:
- Sa gatim corespunzator toate tipurile de carne, la o temperatura de cel putin 70 de grade;
- Sa ne spalam intotdeauna mainile cu apa si sapun inainte sa ne apucam sa gatim, sau sa pregatim masa, si sa ne splam si dupa ce manipulam carne cruda;
- Sa curatam bine instrumentele care au intrat in contact cu carnea cruda (cutite, furculite, farfurii);
- Sa consumam doar lapte si sucuri pasteurizate;
- Sa bem doar apa potabila, tratata si clorinata;
- Sa nu bem apa din rauri (oricat de curate ar parea), sau de la robinete care nu furnizeaza o apa sigura. Daca alegem sa calatorim in tari exotice dar slab dezvoltate, unde apa potabila nu exista sau este foarte rara, nu suntem sfatuiti sa consumam decat apa imbuteliata;
- Sa ne spalam cat mai des pe maini cu apa si sapun, obligatoriu dupa ce folosim toaleta sau dupa ce schimbam scutecele celor mici.