Boala somnului – Tripanosomiaza Africana

Tripanosomiaza africana, cunoscuta si sub denumirea de boala somnului, este o infectie parazitara determinata de protozoarul flagelat Trypanosoma Brucei. Acesta exista in 2 variante morfologice identice (subspecii): Trypanosoma brucei rhodesiene si Trypanosoma brucei gambiense.

Ambele specii sunt transmise si infecteaza omul prin intermediul unui vector, musca tze-tze.
Vectorii sunt prezenti exclusiv in Africa, deci populatia europeana se infecteaza in cursul calatoriilor si vacantelor exotice pe care le poate petrece pe continentul african.

Boala este importanta din punct de vedere epidemiologic, deoarece anual, specialistii raporteaza aproximativ 25000 de noi cazuri aparute. Se pare insa ca cifra este mult mai mare in realitate (50000-70000 de noi cazuri), dar datorita lipsei de organizare si a infrastructurii corespunzatoare, cazurile nu sunt raportate corect autoritatilor. Tripanosomiaza africana difera semnificativ de tripanosoamiaza americana (Boala Chagas). Are alt vector, un tablou clinic aparte si scheme terapeutice bazate pe alte principii si substante active.

Factor epidemiologic major in cazul tripansomiazei africane este contactul direct dintre musca tze-tze si gazda finala a parazitului, omul. Interactiunea aceasta este favorizata in special de extinderea habitatului uman in teritoriile salbatice in care se gasesc mustele precum si inmultirea exagerata a vectorului, scapata de sub control de catre autoritatile locale. In momentul actual boala este considerata endemica in Africa Subsahariana si afecteaza peste 60 de milioane de persoane din 36 de tari.

Trypanosomele sunt paraziti care au un ciclu de viata complex, dependent de cele 2 gazde: cea intermediara, musca, si cea finala, omul. Ciclul de viata debuteaza in momentul in care musca hematofaga ia pranzul si ingera sange contaminat (de la o alta gazda umana sau de la un animal infectat). Parazitul se multiplica timp de aproximativ 3 saptamani in intestinul vectorului si migreaza in glandele salivare, unde trece in faza de epimastigot. Forma infectanta, cea de tripomastigot metaciclic este cea care declanseaza in organismul uman intregul tablou clinic.

Turistii trebuie sa fie atenti daca vor calatori in zone cu risc pentru imbolnavire. Sunt sfatuiti sa se intereseze din timp care sunt zonele endemice si care sunt masurile de siguranta recomandate de experti. O solutie utila poate fi reprezentata de cererea de informatii si sfaturi practice chiar de la ambasada tarii pe care urmeaza sa o viziteze.

In momentul actual sunt considerate tari cu risc crescut sau chiar endemice pentru boala somnului urmatoarele: Uganda, Kenya, Tanzania, Malawi, Etiopia, Zair, Zimbabue, Bostwana, Congo, Angola, Sudan.
In general se considera ca zonele cele mai periculoase sunt zonele in care musca are habitatul natural de dezvoltare.

Omul se infecteaza cu Trypanosoma brucei dupa ce este intepat de musca contaminata. Doar in cazuri rare trasmiterea se face vertical, de la mama la fat sau prin transfuzii cu sange contaminat sau insuficient verificat. Ocazional musca lasa la locul intepaturii un sancru de inoculare (apare ca o zona rosie, edematiata, pruriginoasa).
Musca isi ia pranzul hematofag si regurgiteaza saliva continand forme metaciclice tripomastigote in tegument (in special in straturile profunde).

Parazitul trece apoi (din piele) in tesutul limfatic si de aici va ajunge in final in torentul sangvin si astfel poate infecta in final orice organ si tesut. Ajunge in alte umori (lichid cefalorahidian, limfa) si astfel este vehiculat in intregul organism. Isi continua replicarea si determina simptome de ordin general in aceasta faza. Pacientul are o stare de rau general, maleza, febra intermitenta, eruptii cutanate nespecifice.

In final insa, parazitul ajunge sa se cantoneze in sistemul nervos central, moment in care debuteaza simptomatologia nervoasa. Pacientul poate dezvolta encefalita, modificari temperamentale, neurologice si chiar coma. Daca boala nu este tratata prompt si agresiv, se poate instala decesul rapid al pacientului.

Parazitul este capabil sa scape de sistemul imun al gazdei deoarece poate sa isi modifice permanent antigenele de la suprafata si astfel organismul nu il poate detecta in umori si tesuturi. Aceasta capacitate speciala ii sporeste virulenta. In cadrul fazei de parazitemie, cand microorganismul se afla in sange, cele mai afectate sisteme sunt cel cardiac, circulator (sangvin si limfatic) si nervos central.

Boala se poate manifesta oricand, in functie de perioada de infectare. Daca transmiterea a fost congenitala, copiii au retard psihomotor si tulburari convulsive.

Tripanosomiaza africana este o boala foarte grava deoarece daca este lasata netratata poate duce chiar la moartea pacientului.
Ambele tipuri de tripanosomiaza (si cea cauzata de Trypanosoma brucei rhodesiense si cea cauzata de Trypanosoma brucei gambiense) determina aceleasi tipuri de simptome, in special febra intermitenta, eruptie cutanata si limfadenopatie.

Forma est africana are mai frecvent complicatii cardiace si neurologice, care apar mai repede comparativ cu forma vest africana (saptamani-luni). Manifestarile nervos centrale principale sunt reprezentate de modificari comportamentale, somnolenta diurna, insomnii nocturne, stupoare, coma si in final moarte (daca nu se intervine terapeutic cat mai rapid).

Simptomele sunt grupate in functie de stadiul de evolutie al infectiei, astfel:
Stadiul 1 (precoce sau hemolimfatic)

Se caracterizeaza prin aparitia unui sancru de inoculare la 5-15 zile de la intepatura infectanta. Aceasta este nedureroasa si adesea pacientul nu simte nimic. Dupa cateva saptamani acest sancru dispare de la sine, in special in cazul infectiei cu Trypanosoma brucei gambiense. In acest timp pacientul are febra intermitenta, stare generala alterata, mialgii, atralgii si cefalee recurenta care poate dura chiar si 3 saptamani.

Alte manifestari includ: urticarie, eruptii eritematoase (la 6- 8 saptamani de la debutul intregului tablou simptomatic), edem facial si limfadenopatie generalizata sau, mult mai specific, limfadenopatie cervicala posterioara.

Daca boala nu este tratata, apar chiar din acest stadiu manifestari cardiace, renale si hepatice, care modifica semnificativ prognosticul pacientului. Persoanele infectate au tahicardie, edeme generalizate si visceromegalie, in special splenomegalie. Limfadenopatia este mai frecvent localizata axilar si inghinal, iar in cazul apcientilor cu tripanosomiaza vest africana este foarte vizibil semnul Winterbottom (ganglion cervical posterior marit de volum, mobil, neaderent si nedureros).

Stadiul 2 (tardiv sau cel al complicatiilor neurologice)

Se caracterizeaza prin aparitia unor dureri de cap refractare la tratamentul analgesic obisnuit, modificarea ritmului nictemeral (pacientii sunt somnorosi si dorm foarte mult ziua, in timp ce noaptea au insomnii si nu se pot odihni), modificari comportamentale (cel mai adesea este vorba de psihoze si tulburari de limbaj), depresie, incapacitate de concentrare, scaderea apetitului, anorexie, sindrom de wasting muscular (scaderea masei musculare), pierderi semnificative in greutate. Pot sa apara si tulburari de coordonare motorie, iar copii pot dezvolta foarte frecvent convulsii.

Examenul fizic al pacientilor in aceasta etapa releva existenta tremorului,a iritabilitatii si chiar a semnelor de meningism (redoare nucala, fotofobie). Simptomele se datoreaza faptului ca parazitul a strabatut deja bariera hematoencefalica si se gaseste in sistemul nervos central.

Daca infectia nu este tratata nici in acest stadiu se instaleaza progresiv coma si pacientul poate deceda in cateva zile sau saptamani, in functie de agresivitatea si virulenta parazitului. Indiferent de perioada in care se produce (mai lunga sau mai scurta), evolutia este adesea fatala, spre exitus.

In general, factorii de risc principali sunt considerati a fi calatoriile in zonele endemice, mai ales excursiile in zone impadurite din aceste tari. Cei mai expusi, pe langa turisti sunt vanatorii, paznicii zonelor respective, precum si personalul parcurilor si rezervatiilor naturale.

Musca tze-tze poate fi gasita in padurile din Africa Centrala si de Vest, in zonele impadurite din apropierea lacurilor sau a raurilor. Riscul de a deveni infectat cu Trypanosoma brucei creste proportional cu numarul intepaturilor. Cu cat persoana este intepata de mai multe muste si de mai multe ori, cu atat este mai expusa riscului de imbolnavire.

Cele mai frecvente complicatii ale bolii sunt reprezentate de:

- Anemie, astenie si oboseala fizica accentuata;
- Sindrom de wasting muscular;
- Pneumonie de aspiratie;
- Meningoencefalita, convulsii;
- Stupoare sau coma;
- Moarte.

In cazul in care pacientii au calatorit in zone endemice pentru aceasta boala si observa modificarea starii de sanatate, aparitia unei stari febrile neexplicabile sau modificari ale ritmului circadian, ale starii de constienta, sunt sfatuiti sa se adreseze cat mai repede unui medic pentru a fi investigati in amanunt si tratati corespunzator. Lasata netratata, tripanosomiaza este o boala fatala.

Investigatiile pentru stabilirea diagnosticului constau in recoltarea unor probe de sange, a unei cantitati reduse din lichidul cefalorahidian, a unor biopsii de piele (mai ales daca exista inca un sancru de inoculare).
De retinut!
Trebuie precizat faptul ca infectia nu lasa imunitate. Acest lucru inseamna ca dupa vindecare, riscul de a contacta din nou aceasta boala este la fel ca al populatiei generale, care nu a trecut printr-o primo infectie.

Tratamentul pacientilor trebuie initiat cat mai rapid dupa ce diagnosticul de certitudine a fost pus si nu mai exista dubii in privinta infectiei cu Trypanosoma brucei. Schemele terapeutice depind de subspecia care a determinat infectia precum si de etapa in care a fost surprins pacientul. Spitalizarea este obligatorie, nu se poate face tratament ambulator.

Specialistii au demonstrat ca tratamentul combinat este mult mai eficient comparativ cu monoterapiile, astfel incat in acest moment se prefera asocierile de medicamente.

In cazul tripanosomiazei cu Trypanosoma brucei rhodesiense (tripanosmiaza est africana) in stadiul 1, hemolifatic, se administreaza Suramin pe cale intravenoasa si in stadiul 2, al complicatiilor neurologice, se adminsitreaza Melarsoprol intravenous. Tratamentul tripanosomiazei vest africane este asemanator, cu mentiunea ca daca aceste 2 medicamente nu sunt disponibile, ele pot fi inlocuite cu Pentamidina izotionat (in stadiul 1) si Eflornitina (in stadiul neurologic, in locul melarsoprolului). Aceste medicamente blocheaza enzime cheie in cresterea si dezvoltarea parazitului si astfel determina moartea microorganismului.

Medicamentele sunt recomandate a fi adminsitrate cu precautie pacientilor cu afectiuni renale, cardiace si hepatice grave. Suramina poate determina aparitia unor reactii adverse de tipul hiperesteziilor palmare si plantare, nevritei, pancitopeniei sau chiar atrofiei de nerv optic, in timp ce melarsoprolul poate cauza encefalopatie la 20% dintre pacienti. Riscul de aparitie a encefalopatiei este scazut daca se administreaza anterior prednisolon.

Dupa ce au fost tratati de tripanosomiaza africana, pacientii trebuie investigati periodic timp de 2 ani, pentru ca medicul sa fie absolut sigur ca pacientul este in afara pericolului.

Perioada de incubatie difera in functie de agentul etiologic specific al tripanosomiazei. Prin acest termen se intelege de fapt perioada care trece de la infectare si pana cand simptomele si semnele de infectie devin evidente. In cazul tripanosomiazei est africane simptomele debuteaza la 1-4 saptamani de la inoculare, iar in cazul tripanosomiazei vest africane timpul este mult mai lung, de ordinul lunilor sau chiar anilor.

In prezent nu exista un vaccin sau medicatie preventiva specifica. Specialistii recomanda turistilor sa evite zonele endemice, sa poarte haine mai groase si in culori neutre, deoarece musca este atrasa de culorile inchise si poate intepa chiar daca persoana este imbracata cu haine subtiri.

Alte sfaturi utile includ:

1. Utilizarea de repelente de insecte, chiar daca acestea nu au actiune specifica impotriva mustei tze-tze, ele pot proteja impotriva altor insecte si altor boli transmise vectorial.
2. Folosirea unor plase de tantari si insecte la geamuri.
3. Sa nu calatoreasca in masini decapotabile.
4. Sa evite tufisurile unde aceste muste se pot ascunde pentru a se proteja de caldura.

Prognosticul pacientilor cu tripanosomiaza este favorabil daca boala este surprinsa in stadiul 1 de evolutie si daca tratamentul este instituit prompt. Daca insa boala a evoluat si au aparut complicatiile neurologice, prognosticul este foarte rezervat deoarece afectiunea poate fi fatala.