Infertilitatea - sterilitatea

Infertilitatea este definita ca inabilitatea de a ramane insarcinata dupa un an de raporturi sexuale regulate fara a utiliza metode contraceptive. Inainte ca un cuplu sa traga concluzia ca este infertil, acesta ar trebui sa cunoasca intai definitia "fertilitatii normale", adica abilitatea unui cuplu de a concepe in mod natural in 2 ani de raporturi sexuale regulate. Uneori conceptia este legata de perioadele de maxima fertilitate. Daca o femeie nu cunoaste data cand ovuleaza, exista o serie de instrumente interactive ce calculeaza varful de fertilitate al acesteia.

Din totalul cuplurilor care nu au conceput timp de un an, aproape jumatate vor concepe in mod natural in anul urmator. Daca partenerii cuplului sunt tineri, sansele cresc. Totusi, in cazul cuplurilor peste 35 de ani, inca un an de asteptari poate insemna prea mult pentru inceperea testelor si tratamentului. Fertilitatea femeii scade dupa 35 - 40 de ani, iar rezerva sa de ovule imbatraneste. In acelasi timp, creste riscul de aparitie a avorturilor spontane. Desi numarul spermatozoizilor scade cu timpul, fertilitatea masculina nu este prea mult afectata de varsta.

Infertilitatea are multe cauze ce implica sistemul reproductiv al femeii, barbatului sau a ambilor parteneri. Cele mai frecvente cauze sunt:
-probleme ale sistemului reproductiv masculin
-probleme ale trompelor uterine
-probleme ale uterului si/sau cervixului
-probleme ale ovulatiei
-daca femeia sau barbatul au fost expusi inainte de nastere la DES (Dietilstilbestrol - un medicament folosit in SUA in anii ’40 -’70 pentru a preveni avortul spontan si nasterea prematura).

Peste 40% din cazurile de infertilitate la femei sunt determinate de probleme ale ovulatiei, iar alte 40% de probleme ale trompelor uterine si afectiunilor pelvine.La jumatate din cuplurile investigate pentru o cauza a infertilitatii, femeia a fost diagnosticata cu o problema a trompelor uterine, a uterului sau a capacitatii de ovulatie. La aproape o treime cauza infertilitatii a constituit-o sistemul reproductiv al barbatului. In alte cazuri, ambii parteneri au o afectiune ce determina infertilitate. La 5% din cuplurile infertile cauza imposibilitatii de a concepe este determinata de afectiuni rare, precum expunerea la DES.

Frecventa infertilitatii si a avortului spontan creste odata cu inaintarea in varsta. Varful fertilitatii la femeie este maxim la 27 de ani si incepe sa scada dupa 30 de ani. O scadere mai pronuntata a fertilitatii si o crestere a riscului pentru aparitia avortului spontan incepe in jurul varstei de 35 de ani, in principal datorita imbatranirii ovulelor.

Infertilitatea nu determina simptome fizice. Infertilitatea este un termen ce defineste inabilitatea unui cuplu de a concepe dupa un an de raporturi sexuale regulate, de 2 sau 3 ori pe saptamana, fara a folosi metode contraceptive.
Pentru femeile sub 30 de ani, unii medici vor pune diagnosticul de infertilitate si vor recomanda tratament, daca in 3 ani de raporturi sexuale regulate nu apare nici o sarcina. In cazul femeilor peste 35 de ani, medicii vor incuraja inceperea investigatiilor si a tratamentului dupa 6 luni de incercari.

O femeie poate fi considerata infertila daca dupa un an de incercari, fara a folosi metode contraceptive, nu ramane insarcinata. Infertilitatea nu inseamna insa, si incapacitatea de a deveni gravida:
- aproximativ 50% din cuplurile ce nu concep in primul an, vor concepe natural in anul urmator
- din toate cuplurile diagnosticate ca infertile, 35% vor concepe fara tratament
- cuplurile a caror investigatii pentru infertilitate sunt normale, vor fi diagnosticate cu "infertilitate inexplicabila"; din aceste cupluri, 35% vor concepe fara tratament in urmatorii 3 ani, iar 45% in urmatorii 7 ani.

Factorii majori care afecteaza sansa de a concepe, cu sau fara tratament, includ varsta, durata incercarilor si cauza infertilitatii:
- fertilitatea femeilor descreste odata cu inaintarea in varsta; femeile mai in varsta (in special cele peste 35 de ani) au sanse mai mici de a ramane insarcinate si risc mai mare de a avorta spontan; acest lucru este datorat in principal imbatranirii rezervei de ovule; o femeie peste 40 de ani care nu ovuleaza chiar si sub medicatie, sau care nu raspunde la fertilizarea in vitro, va fi incurajata sa apeleze la o donatoare de ovule
- sansa unui cuplu de a concepe, este mai mare in primii 3 ani de incercari; aparitia unei sarcini este considerata improbabila fara tratament dupa 3 ani de incercari, fara folosirea de metode contraceptive
- daca poate fi determinata o cauza clara a infertilitatii ce poate fi tratata, atunci sansa ca femeia sa ramana insarcinata creste; tratamentul pentru "infertilitatea inexplicabila" are mai putine sanse de reusita; totusi, medicatia sau tehnicile de reproducere asistata pot fi eficiente. Dintre cuplurile ce au incercat un tratament pentru fertlitate fara succes, aproximativ 40% vor concepe in mod natural.

Preocuparile personale ale cuplurilor legate de infertilitate includ:

- impactul social si emotional a infertilitatii, a investigatiilor si a tratamentului
- probleme etice si legale legate de tehnicile de reproducere asistata, precum numarul embrionilor ce vor fi transferati in uter si ce se va face cu cei ramasi nefolositi
- adoptia, ca alternativa la tratamentul infertilitatii
- fixarea unor limite ale investigatiilor pentru a evita stresul emotional, fizic si financiar al cuplului
- fixarea unor limite ale tratamentului, avand in vedere fertilitatea legata de varsta si resursele financiare.

Infertilitatea are multiple cauze ce implica sistemul reproductiv al femeii, barbatului sau a ambilor parteneri. Unii factori ce cresc riscul pentru infertilitate pot fi controlati, altii insa, nu.

Factori de risc ce nu pot fi controlati

- imbatranirea: frecventa infertilitatii (exceptand sterilizarea chirurgicala) creste la femei odata cu varsta:
- 7% la femeile intre 20 si 24 ani
- 9% la femeile intre 25 si 29 ani
- 15% la femeile intre 30 si 34 ani
- 22% la femeile intre 35 si 39 ani
- 29% la femeile intre 40 si 44 ani
- probleme ale sistemului reproductiv feminin sau masculin prezente inca de la nastere (defecte congenitale)
- expunerea la DES inainte de nastere
- endometrioza (cresterea celulelor de mucoasa uterina – endometru - in cavitatea abdominala, de exemplu la nivelul trompelor uterine, ovare, suprafata externa a uterului, vezica urinara sau alte organe abdominale) moderata pana la severa
- expunerea in trecut la niveluri crescute de toxice, o parte a medicamentelor sau radiatii (inclusiv chimioterapia si radioterapia din tratamentul cancerelor)
- infectii cu transmitere sexuala in antecedente (precum gonoreea sau chlamydia) ce pot deteriora sistemul reproductiv.

Factori de risc ce pot fi controlati

-sindromul ovarului polichistic, legat de un dezechilibru hormonal ce interfera cu ovulatia normala; cand dietele pentru slabit si exercitiile fizice nu stimuleaza ovulatia (sau nu sunt necesare), medicatia ajuta in cele mai multe din cazuri
-consumul de tutun sau marijuana reduc numarul de spermatozoizi la barbat si fertilitatea la femei
-consumul a mai mult de 2 pana la 4 pahare de alcool, zilnic, timp de mai multe luni, va scade calitatea spermei si fertilitatea masculina
-ejacularea frecventa (zilnic) sau rara (la 10 – 14 zile) poate reduce numarul se spermatozoizi
-frecventa raporturilor sexuale – unii experti recomanda un raport sexual la fiecare 36 de ore pe perioada ovulatiei, altii considera ca raporturile sexuale zilnice pe perioada fertila a femeii scad numarul de spermatozoizi, dar cresc sansele aparitiei unei sarcini
-cresterea temperaturii in zona scrotului la barbati duce la deteriorarea spermatozoizilor (cele mai comune cauze sunt baile fierbinti si febra inalta)
-exercitii fizice intense pe o perioada lunga de timp (luni pana la ani) afecteaza calitatea spermei si ovulatia
-sterilizarea chirurgicala anterioara, precum vasectomia sau ligatura tubara; inversarea acestor proceduri chirurgicale este posibila in functie de tehnica folosita si de perioada de timp care a trecut de la sterilizarea chirurgicala.

Se recomanda consultul medical pentru infertilitate daca:
-cuplul isi doreste un copil pe care nu a fost capabil sa-l conceapa intr-un an de raporturi sexuale regulate, fara folosirea metodelor contraceptive
-femeia are peste 35 ani si nu a fost capabila sa conceapa dupa 6 luni de raporturi sexuale regulate, fara folosirea metodelor contraceptive
-femeia are trei sau mai multe avorturi spontane in antecedente.

Inainte de consultul medical, cuplul isi poate creste sansele de a concepe prin practicarea abstinentei periodice (raporturi sexuale numai in perioada fertila a femeii).

Medicul curant poate ajuta cuplul sa evalueze o posibila problema de fertilitate si poate sa furnizeze date despre investigatii si optiunile terapeutice existente pentru infertilitate. De asemenea, medicul poate cere o proba de sperma pentru evaluare, aceasta fiind prima investigatie recomandata in infertilitate.

Medicii recomandati pentru aceste prime analize sunt:
-medicul de familie
-medicul de medicina interna.
Pentru investigatii mai complexe se recomanda un medic specialist in obstetrica-ginecologie sau un medic specialist endocrinolog, specializat in problema infertilitatii.

Investigatiile pentru determinarea cauzei de infertilitate incep cu testarile cele mai simple la ambii parteneri. Pe langa interviu si examenul clinic, investigatiile preliminare privesc calitatea spermei si nivelurile hormonale serice ale ambilor parteneri. Dezechilibrele hormonale pot determina probleme ale ovulatiei sau ale productiei de sperma ce pot fi tratate.

Daca testele initiale nu arata nici o cauza pentru infertilitate, medicul poate recomanda investigarea functionalitatii trompelor uterine. In functie de varsta si factorii de risc, medicul curant poate recomanda alte investigatii, poate incepe tratamentul cu medicamente ce stimuleaza ovulatia, poate apela la inseminarea artificiala sau la ambele.

Teste initiale pentru infertilitate
Cine este testat	Tipul testului
Femeia	inregistrarea temperaturii bazale la domiciliu, pentru a identifica ovulatia, se face cu cateva cicluri inainte de a se apela la consultul medical -un kit pentru ovulatie ce poate fi folosit la domiciliu, se bazeaza pe masurarea nivelurilor de hormon luteinizant (LH) in urina -testul Babes-Papanicolau ajuta la identificarea problemelor colului uterin -testul pentru rubeola verifica imunitatea femeii la rubeola; o femeie fara imunitate la aceasta afectiune trebuie imunizata pentru a proteja fatul si mama de o posibila infectie.
Ambii parteneri	istoric medical si examen fizic complet -testul pentru chlamydia, deoarece netratata, aceasta poate determina infertilitate la femei sau poate afecta nou-nascutul -teste pentru HIV, sifilis, hepatita B si C, deoarece aceste infectii pot fi transmise de la mama la fat sau nou-nascut, cu serioase consecinte asupra acestuia.
Barbatul	analiza spermei, pentru a verifica calitatea si cantitatea acesteia si a eventualelor semne de infectie; un rezultat anormal trebuie confirmat si de alte teste, precum verificarea nivelurilor de testosteron si FSH (hormonul de stimulare foliculara).
Ambii parteneri	Teste hormonale pentru a verifica capacitatea femeii de a ovula si a barbatului de a produce sperma. Acestea includ: -hormonul luteinizant (LH): nivelurile anormale de LH pot fi semnul unor probleme ale ovulatiei sau a productiei de sperma -progesteronul: un nivel scazut al progesteronului indica o problema a ovulatiei -hormonul de stimulare foliculara (FSH) uneori urmat de un test mult mai specific, si anume testul de provocare la clomifen (substanta ce stimuleaza ovulatia); nivelurile crescute de FSH pot fi semnul unei rezerve scazute de ovule; nivelurile scazute de FSH pot preveni ovulatia sau, la barbati, productia de sperma -hormonul stimulator tiroidian (TSH): o functie tiroidiana anormala poate afecta ciclul menstrual si ovulatia -prolactina: nivelurile crescute de prolactina pot fi semnul unor probleme hipofizare, ce pot duce la aparitia infertilitatii -testosteronul: nivelurile scazute de testosteron la barbati, determina probleme ale productiei de sperma, in timp ce la femei pot determina un ciclu menstrual neregulat. Nici un test nu furnizeaza o dovada absoluta ca ovarele elibereaza ovule. Totusi, masurarea temperaturii bazale, a LH-ul si a progesteronului, pot furniza dovezi puternice ale ovulatiei.

Daca testele de mai sus sunt in limite normale (sperma este in limite normale si ovulatia este regulata), atunci medicul curant poate recomanda una din investigatiile de mai jos:

Cine este testat

Tipul testului

Femeia

-ecografia pelvina: pentru a studia dezvoltarea foliculara -histero-salpingograma (prin vagin): pentru a verifica daca uterul si trompele uterine au probleme structurale sau sunt deteriorate -histeroscopia (prin vagin) pentru a examina uterul; uneori este asociata histero-salpingogramei -laparoscopia (printr-o mica incizie): permite medicului sa identifice si sa trateze alte probleme posibile precum fibroamele uterine, boala inflamatorie pelvina sau endometrioza -biopsia de endometru (prin vagin): determina gradul de sanatate a uterului si daca endometrul (mucoasa uterina) trece prin fazele normale de dezvoltare pe perioada unui ciclu menstrual.

Daca aceste teste nu determina cauza infertilitatii sau daca tratamentul pentru infertilitate nu da rezultate, medicul curant poate recomanda urmatoarele investigatii:

Cine este testat	Tipul testului
Ambii parteneri	-teste pentru anticorpii antisperma: sunt efectuate pentru a determina daca organismul femeii produce anticorpi ce duc la deteriorarea spermei, astfel impiedicand aparitia unei sarcini -teste de penetrare a spermei: verifica daca spermatozoizii pot migra si pot penetra ovulul.

Daca testele nu evidentiaza nici o cauza posibila a infertilitatii sau tratamentul infertilitatii nu da rezultatele scontate, se mai pot efectua, ocazional, urmatoarele teste:

Cine este testat	Tipul testului
Femeia	-testul postcoital: consta in recoltarea unei probe de mucus cervical dupa raportul sexual, pentru a determina calitatea acestuia si comportamentul spermatozoizilor (valoarea acestui test este incerta)
Barbatul	-biopsia testiculara (printr-o mica incizie, folosita foarte rar): determina daca o sperma saraca in spermatozoizi este legata de o problema a testiculelor
Ambii parteneri	-teste genetice: pentru a determina eventuale probleme genetice ce pot contribui la aparitia infertilitatii si/sau daca exista o posibila problema genetica ce ar putea afecta viitorul copil; majoritatea afectiunilor genetice pot fi determinate prin aceste teste -culturi din sperma si mucus cervical: pentru a diagnostica eventuale infectii ce trebuie tratate inainte de aparitia unei sarcini.

De retinut!

Daca femeia a avut in antecedente trei sau mai multe avorturi spontane sau esecuri repetate ale fertilizarii in vitro, fara o cauza evidenta, medicul curant ar putea sa recomande efectuarea unor teste genetice. La aproximativ 4% din cuplurile ce au experimentat in antecedente doua sau mai multe avorturi spontane s-au identificat anomalii cromozomiale la cel putin unul din parteneri.

Scopul tratamentului infertilitatii consta in aparitia unei sarcini normale finalizata cu nasterea unui copil sanatos. (O sarcina multipla creste riscul aparitiei complicatiilor pentru mama si copil.)
Deoarece sunt numeroase cauze ce determina infertilitate, exista si numeroase tipuri de tratament pentru aceasta, precum terapia hormonala, tratamentul chirurgical sau tehnici de reproducere asistata. In general, infertilitatea feminina este mai usor de tratat decat cea masculina. Unele cauze ale infertilitatii pot fi tratate cu succes, in alte cazuri insa tratamentul nu garanteaza aparitia unei sarcini.

Tratamentul infertilitatii feminine

-problemele ovulatiei sunt tratate de obicei cu medicamente ce stimuleaza organismul sa produca si sa elibereze ovule (clomifen, GnRH – hormonul eliberator de gonadotropine, gonadotropine si bromocriptina); clomifenul este de obicei, prima alegere in stimularea ovulatiei, insa, tratamentul poate varia in functie de cauza; de exemplu, tratamentul initial pentru femeile cu sindromul ovarului polichistic, se focalizeaza in general, pe scaderea in greutate si metabolism
-deteriorarea trompelor uterine (inclusiv ligatura tubara) si afectiunile ale ovarelor si trompelor uterine pot fi corectate, uneori, prin interventie chirurgicala; trompele uterine blocate pot fi suntate prin colectarea ovulelor direct de la nivelul ovarelor si folosite ulterior la fertilizarea in vitro; embrionii vor fi plasati apoi la nivelul uterului
-endometrioza, cresterea celulelor endometriale la nivelul organelor abdominale, poate fi tratata prin chirurgie laparoscopica, a carei scop este indepartarea acestui tesut endometrial crescut anormal
-problemele cervixului (precum ingustarea colului sau prezenta de anticorpi antisperma) pot fi suntate prin inseminarea artificiala.

Daca tratamentele initiale nu dau rezultate se poate apela la reproducerea asistata, precum fertilizarea in vitro. Aceasta procedura necesita ovule si sperma de buna calitate, astfel incat unele cupluri apeleaza la donatori de ovule sau sperma. Alte cupluri aleg adoptia.
Pentru ca tehnicile de reproducere asistata sa fie un succes, medicii vor administra femeii medicamente ce controleaza functia ovarelor. In primul rand se va folosi un hormon ce va opri functia hipofizei, punand ovarele intr-un status asemanator menopauzei (pot sa apara simptome specifice menopauzei). Aceasta procedura este cunoscuta sub numele de "fenomenul de down regulation cu analogi ai GnRH".

Apoi se folosesc medicamente ce stimuleaza eliberarea de gonadotropine si ovulatia. Aceasta procedura este efectuata inainte de inseminarea artificiala. Unele proceduri pot fi folosite atat pentru diagnostic, cat si pentru tratamentul infertilitatii. De exemplu, investigarea trompelor uterine cu ajutorul histero-salpingografiei poate debloca uneori trompele. Daca in timpul laparoscopiei se descopera o problema, de cele mai multe ori aceasta este rezolvata in timpul interventiei.

Tratamentul infertilitatii masculine

-numarul redus de spermatozoizi poate fi tratat prin colectarea si concentrarea spermei ce va fi folosita apoi pentru inseminare artificiala sau pentru reproducerea asistata
-sperma fara spermatozoizi poate fi tratata folosind sperma matura sau imatura recoltata prin metode chirurgicale direct de la nivelul testiculelor; aceasta este apoi injectata intr-un ovul (injectarea spermei intracitoplasmatic), iar oul fertilizat va fi transferat in uter sau la nivelul trompelor uterine
-daca sperma este ejaculata in vezica urinara (ejaculare retrograda), aceasta poate fi recuperata, spalata si folosita pentru inseminare
-problemele structurale pot fi corectate chirurgical, crescand astfel sansele unei sarcini obtinute prin metode naturale; procedurile chirurgicale pot repara uneori, o vasectomie, o vena de la nivelul scrotului dilatata excesiv (varicocel) sau pot corecta blocajul unui canal deferent sau chiar absenta acestuia
-daca productia de sperma este afectata de un dezechilibru hormonal (intalnita la aproximativ 2% din barbatii infertili), aceasta poate fi tratata cu hormoni ce ajuta hipotalamusul si hipofiza sa-si reia productia normala de spermatozoizi; tratamentele includ administrarea de hormoni si medicamente, precum GnRH, gonadotropine si bromocriptina.
Cand nu este disponibila o sperma sanatoasa, unele cupluri aleg un donator de sperma, alte cupluri insa, aleg varianta adoptiei.

Infertilitatea inexplicabila

Chiar si in conditiile in care nu se deceleaza o cauza evidenta pentru infertilitate, dupa ce s-au efectuat toate testele, exista totusi un tratament disponibil. Studiile au aratat ca stimularea ovulatiei cu clomifen creste sansele aparitiei unei sarcini. De asemenea, se poate apela si la inseminarea artificiala.
Fara tratament, in aproximativ 35% din cuplurile diagnosticate cu infertilitate inexplicabila va apare o sarcina in urmatorii 3 ani, iar la 45% in urmatorii 7 ani.

De retinut!

Atat medicamentele ce stimuleaza ovulatia cat si reproducerea asistata, cresc riscul aparitiei sarcinilor gemelare. Aparitia complicatiilor in cazul acestor sarcini este cu atat mai probabila cu cat numarul de fetusi este mai mare.Desi inca nu se cunoaste cauza, copiii conceputi prin metoda reproducerii asistate sau prin inseminare artificiala, tind sa aiba o greutate mai mica la nastere si o rata de aparitie a malformatiilor congenitale mai mare comparativ cu cei conceputi in mod natural.
Succesul tratamentului pentru infertilitate depinde de mai multi factori, inclusiv de experienta si indemanarea medicului si de cauzele ce au determinat infertilitatea.
Centrele de diagnostic si tratament pentru infertilitate sunt destul de putine la numar, astfel incat cuplul va fi nevoit sa calatoreasca destul de des. Trebuie retinut faptul ca avorturile spontane sunt mai numeroase la femeile peste 35 ani sau care au afectiuni cronice. In aceste conditii, cuplul ar trebui sa ia in considerare si varianta adoptiei.

Unele cauze ale infertilitatii sunt legate de stilul de viata sau de unele afectiuni medicale. Pentru a preveni aparitia infertilitatii se recomanda:
-evitarea fumatului si a consumului de marijuana, ambele reducand fertilitatea, in special prin scaderea numarului de spermatozoizi
-evitarea expunerii la chimicale (toxice)
-evitarea abuzului de alcool; acesta poate afecta productia de ovule sau spermatozoizi
-limitarea numarului de parteneri sexuali si folosirea prezervativului pentru a preveni aparitia bolilor cu transmitere sexuala; acestea pot trece neobservate si pot deteriora sistemul reproductiv, cauzand infertilitate; se pot folosi atat prezervative masculine cat si feminine
-mentinerea unei greutati corporale in limite normale, pentru a preveni aparitia unor dezechilibre hormonale.
Daca unul din parteneri a fost diagnosticat cu neoplasm si daca se doreste aparitia unei sarcini in viitor, atunci cuplul ar trebui sa discute cu medicul curant impactul tratamentului pentru cancer asupra fertilitatii.

Pentru a scade riscul aparitiei infertilitatii si pentru a creste sansele unei sarcini, ar trebui urmate urmatoarele recomandari:

Depistarea ovulatiei la domiciliu

Femeia poate estima perioada ovulatiei monitorizand modificarile mucusului cervical, a temperaturii bazale si a nivelului hormonului luteinizant (teste tip pentru ovulatie). Odata ceperioada aproximativa a ovulatiei este cunoscuta se recomanda abstinenta timp de 5 zile inainte de ovulatie (abstinenta sexuala creste numarul de spermatozoizi); apoi se recomanda raporturi sexuale zilnice pe toata perioada ovulatiei. In cazul in care partenerul are un numar redus de spermatozoizi (oligospermie) se recomanda raporturi sexuale regulate.Daca perioada ovulatiei nu este cunoscuta se recomanda raporturi sexuale de doua sau trei ori pe saptamana.Daca femeia are un program de exercitii fizice extenuante, se recomanda reducerea activitatii fizice. Exercitiile fizice extenuante pot determina lipsa ovulatiei.

Protejarea calitatii si cantitatii spermei

O temperatura ridicata la nivelul scrotului poate scade cantitatea si calitatea spermei. Urmatoarele recomandari nu sunt verificate din punct de vedere medical, dar sunt deseori recomandate de catre medici:
-evitarea folosirii de lubrifianti in timpul raportului sexual; acestia pot afecta abilitatea spermatozoizilor de a strabate tractul reproductiv al femeii
-evitarea lenjeriei intime foarte stramte, deoarece acest tip de lenjerie tine testiculele foarte aproape de corp, crescand temperatura la nivelul lor; se recomanda purtarea boxerilor
-evitarea bailor fierbinti sau a saunei
-controlarea febrei: febra inalta are efecte adverse asupra spermatozoizilor, determinand scaderea lor pentru inca 2 - 3 luni dupa episodul febril (aceasta perioada este necesara spermatozoizilor sa se dezvolte din celulele germinale si sa ajunga la maturitate)
-daca barbatul are o activitate fizica intensa, se recomanda reducerea nivelului de efort fizic; exercitiile fizice extenuante scad numarul de spermatozoizi.

Medicamentele sau tratamentele hormonale sunt prima alegere in terapia infertilitatii. Acestea sunt mai ieftine si cu efecte secundare mai putine, comparativ cu procedurile invazive si sunt folosite pentru:
-cresterea numarului de spermatozoizi la barbatii cu oligospermie (numar scazut de spermatozoizi in sperma)
-stimularea ovulatiei la femeile ce nu ovuleaza regulat sau deloc
-stimularea ovulatiei (superovulatie) inainte de tehnicile de reproducere asistata sau de inseminarea artificiala; superovulatia este folosita pentru a creste numarul de ovule ce pot fi recoltate pentru reproducerea asistata sau pentru a creste sansele aparitiei unei sarcini prin inseminare artificiala.
Pentru ca tehnicile de reproducere asistata sa fie un succes, medicii vor administra femeii medicamente ce controleaza functia ovarelor. In primul rand se va folosi un hormon ce va opri functia hipofizei, punand ovarele intr-un status asemanator menopauzei (pot sa apara simptome specifice menopauzei). Aceasta procedura este cunoscuta sub numele de "fenomenul de down regulation cu analogi ai GnRH". Apoi se folosesc medicamente ce stimuleaza eliberarea de gonadotropine si ovulatia. Aceasta procedura se efectueaza inainte de inseminarea artificiala.

Optiuni de medicamente

Citratul de clomifen stimuleaza eliberarea de hormoni ce declanseaza ovulatia. Clomifenul este primul medicament folosit pentru infertilitatea inexplicabila sau in cazul lipsei ovulatiei, deoarece este usor de administrat (este preferata administrarea orala ce nu da efecte secundare severe si nu necesita monitorizarea zilnica a pacientei). Daca acesta nu determina aparitia ovulatiei, sunt disponibile si alte medicamente sau tratamente hormonale.
Acestea determina efecte secundare importante astfel incat pacienta va trebui monitorizata atent:

-metforminul (indicat pentru femeile cu sindromul ovarului polichistic ce nu ovuleaza) poate corecta rezistenta la insulina, reduce nivelurile ridicate de hormoni androgeni (masculini) si poate determina aparitia ovulatiei si a ciclurilor menstruale regulate; chiar daca se dovedeste ineficient in stimularea ovulatiei, metforminul creste probabilitatea ca clomifenul sa determine stimularea ovulatiei
-analogi GnRH, atat antagonisti cat si agonisti: sunt folositi pentru a opri ovulatia, prin stoparea functionarii glandei pituitare (hipofiza); tratamentul cu gonadotropine este folosit apoi pentru a stimula ovulatia la o data aleasa; astfel se cresc sansele ca reproducerea asistata sau a inseminarea artificiala sa se concretizeze prin aparitia unei sarcini
-tratamentul cu gonadotropina umana de menopauza (hMG), cu hormonul de stimulare foliculara recombinat (rFSH) si gonadotropina corionica umana (hCG) (pentru femeile si barbatii care au niveluri scazute a hormonilor reproductivi) stimuleaza productia de ovule si spermatozoizi
-hormonul eliberator de gonadotropina (GnRH) (pentru barbatii si femeile ce au niveluri scazute de gonadotropina) creste productia de hormoni necesari pentru producerea spermatozoizilor si a ovulelor
-bromocriptina si cabergolina (folosite atat la femei cat si la barbati) reduc nivelurile ridicate de prolactina; nivelurile crescute de prolactina interfera cu producerea de spermatozoizi si ovule.


De retinut!

Pacientilor le vor fi explicate de catre medicul curant, actiunea medicamentelor, efectele pe termen lung ale acestora, durata tratamentului, frecventa investigatiilor pe perioada administrarii si eventualele efecte secundare.

In cazul unei paciente cu ovulatie neregulata sau deloc, folosirea medicamentelor si a terapiei hormonale creste sansa aparitiei unei sarcini. Totusi, aceste tratamente cresc si riscul de aparitie a sarcinilor multiple, crescand astfel si riscul pentru aparitia complicatiilor materne si fetale. Cand se preconizeaza inceperea unui tratament pentru infertilitate pacienta ar trebui:
-sa se consulte cu medicul curant in privinta riscurilor pe care le implica o sarcina multipla si cum se pot micsora sansele aparitiei acestor sarcini gemelare
-sa ia in consideratie faptul ca o sarcina multipla implica riscuri majore si poate determina nasterea unuia sau mai multor copii cu dizabilitati.

In unele cazuri de infertilitate, determinate de o problema structurala, singura metoda prin care se cresc sansele aparitiei unei sarcini este tratamentul chirurgical.Pentru barbati, tratamentul chirurgical este folosit pentru a inversa efectul vasectomiei, pentru a debloca tractul reproductiv sau pentru a corecta un varicocel (o vena dilatata la nivelul scrotului).Pentru femei, tratamentul chirurgical este folosit pentru a corecta un blocaj al trompelor uterine, pentru a inversa efectul unei ligaturi tubare sau pentru a indeparta diverse formatiuni de la nivelul tractului reproductiv. De cele mai multe ori, problemele structurale sau endometrioza diagnosticata in timpul laparoscopiei, vor fi rezolvate in timpul aceleiasi proceduri.

Optiuni ale tratamentului chirurgical

-inversarea efectului unei vasectomii: inversarea efectului vasectomiei consta in reconectarea canalului deferent ce a fost taiat anterior pentru realizarea vasectomiei
-rezolvarea unui varicocel: rezolvarea varicocelului consta in taierea sau suntarea vasului ce s-a dilatat determinand aparitia varicocelului
-corectarea problemelor trompelor uterine: consta in proceduri efectuate la nivelul trompelor uterine, aici fiind inclusa si inversarea efectului sterilizarii
-stimularea ovulatiei la femeile cu sindromul ovarului polichistic: sondarea laparoscopica a ovarelor, atunci cand pierderea in greutate si medicatia nu au stimulat ovulatia.

De retinut!

Cand se preconizeaza inceperea unui tratament chirurgical pentru infertilitate, pacientii vor primi cateva informatii esentiale de la medicul curant, privitoare la numarul de interventii chirurgicale necesare, rata de succes a procedurii si timpul necesar recuperarii.

Unele cupluri au fost diagnosticate cu o serie de afectiuni ce impiedica spermatozoizii si ovulele sa ajunga in trompele uterine, loc unde se produce fertilizarea, sau impiedica oul sa se implanteze la nivelul uterului. Altele au fost diagnosticate cu infertilitate inexplicabila si doresc sa-si creasca sansele aparitiei unei sarcini. Inseminarea artificiala si reproducerea asistata pot imbunatati sansele aparitiei unei sarcini, prin introducerea spermei in tractul reproductiv al femeii (inseminare artificiala) sau a spermatozoidului direct in ovul (reproducerea asistata).

Inseminarea artificiala

Inseminarea artificiala presupune introducerea spermei printr-un tub subtire si flexibil direct in cervixul sau uterul femeii. Inseminarea artificiala:
-reduce distanta pe care trebuie sa o parcurga spermatozoidul in tractul reproductiv al femeii; aceasta tehnica este utila pentru barbatii care au fost diagnosticati cu astenospermie (spermatozoizi cu deficit de miscare) sau oligospermie (numar redus de spermatozoizi) si femeilor cu trompele uterine blocate sau la care s-au pus in evidenta prezenta anticorpilor antispermatozoizi
-face posibila folosirea spermei de la un donator, atunci cand partenerul de viata nu are o sperma de calitate
-poate fi combinata cu superovulatia, pentru a trata infertilitatea inexplicabila sau endometrioza medie (care a determinat infertilitatea).
Procedurile de inseminare artificiala includ inseminarea artificiala si inseminarea intrauterina.

Tehnici de reproducere asistata

Tehnicile de reproducere asistata sunt proceduri ce indeparteaza ovulul din ovar (sau folosesc un ovul de la un donator) si il fertilizeaza in afara organismului. Unul sau mai multe ovule fertilizate vor fi apoi transferate in uter sau in trompele uterine. Reproducerea asistata este mai eficienta cand este folosita pentru tratarea infertilitatii determinate de o problema a trompelor uterine, a ovulatiei, a spermatozoizilor, a infertilitatii inexplicabile sau a celei date de endometrioza. Aceste tehnici sunt complexe si costisitoare si sunt folosite numai dupa ce toate celelalte metode au esuat.

Pentru ca tehnicile de reproducere asistata sa fie un succes, medicii vor administra femeii medicamente ce controleaza functia ovarelor. In primul rand se va folosi un hormon ce va opri functia hipofizei, punand ovarele intr-un status asemanator menopauzei (pot sa apara simptome specifice menopauzei). Aceasta procedura este cunoscuta sub numele de "fenomenul de down-regulation cu analogi ai GnRH". Apoi se folosesc medicamente ce stimuleaza eliberarea de gonadotropine si ovulatia. Aceasta procedura este efectuata si inainte de inseminarea artificiala.

Tehnicile de reproducere asistata includ:
-fertilizarea in vitro: presupune fecundarea ovulul in afara organismului si introducerea in uter, printr-un tub subtire si flexibil (cateter), a unuia sau a mai multor zigoti (ovule fertilizate)
-injectarea spermatozoizilor intracitoplasmatic, in care spermatozoidul este injectat direct in ovul, oul rezultat fiind introdus apoi in uter
-transferul intrafalopian al zigotului sau a gametelui (GIFT si ZIFT): GIFT este procedura prin care ovulul si spermatozoizii sunt transferati in trompele uterine printr-o mica incizie abdominala; ZIFT este procedura prin care ovulul fertilizat in vitro este transferat in trompele uterine printr-o mica incizie abdominala.
In cazurile de infertilitate legate de calitatea si cantitatea spermei, injectarea intracitoplasmatica a spermatozoizilor este folosita pentru a produce fertilizarea in vitro a ovulului.

De retinut!

Un tip experimental de inseminare este reprezentat de perfuzia falopiana cu sperma (FSP), ce foloseste presiunea pentru a pompa sperma in trompele uterine (prin uter). Aceasta este folosita rar in spitale. Unele cercetari arata ca aceasta procedura are o rata mai mare de succes comparativ cu inseminarea intrauterina. Totusi, studii recente prezinta rate de succes mult mai mici dupa superovulatie si FSP, comparativ cu superovulatia si inseminarea intrauterina.

Tehnicile de reproducere asistata si inseminarea artificiala fac posibila folosirea unui donator, atunci cand unul din partenerii cuplului nu poate furniza spermatozoizi sau ovule de calitate. Fertilizarea in vitro – injectiile, monitorizarea, recoltarea ovulelor – sunt extenuante psihic si fizic pentru ambii parteneri. Superovulatia determinata de hormoni necesita teste sanguine regulate, injectii zilnice (unele suficient de dureroase) si monitorizare atenta de catre medic. Inainte ca cei doi parteneri sa decida daca apeleaza la reproducerea asistata, acestia ar trebui sa fie constienti de stresul emotional, financiar, religios, etic si legal, la care vor fi supusi.

Embrionii inghetati rezultati din aceste proceduri si care sunt transferati apoi in uter, determina o sarcina viabila in procent destul de mic (23%) comparativ cu cei proaspat fertilizati (33%). Totusi, embrionii congelati sunt mai putin costisitori si necesita o procedura mai putin invaziva pentru femeie, deoarece nu este necesara repetarea superovulatiei si a recoltarii de ovule in caz de esec.In cazul aparitiei avorturilor spontane sau a insuccesului tehnicilor de inseminare, medicul ar putea recomanda o serie de teste genetice.