Sarcoidoza

Sarcoidoza este o boala granulomatoasa sistemica de etiologie necunoscuta, cu localizare multiviscerala, ce afecteaza in principal adultii tineri si care se caracterizeaza in principal prin limfadenopatie hilara, infiltrat pulmonar si leziuni cutanate si oculare. Adesea, cel mai afectat organ este plamanul, dar boala se poate extinde si la alte organe si sisteme.

Sarcoidoza este diagnosticata relativ rar la copii, in aceasta situatie simptomele fiind de obicei reprezentate de triada leziunilor oculare, tegumentare si articulare, fara implicarea plamanilor in procesul patologic. La copiii mai mari si adolescenti, este tipic ca boala sa fie cantonata la nivel pulmonar, limfatic si ocular.

In ciuda numeroaselor studii si incercari de evidentiere a cauzei exacte de aparitie a acestei boli, specialistii nu au putut stabili pana in prezent etiologia ei. Diagnosticul este stabilit in general doar daca exista dovezi histopatologice clare (deci modificari tisulare) in organele tinta ale bolii, si doar dupa ce alte boli cu tablou clinic similar sunt excluse.

Pacientii cu sarcoidoza vor dezvolta granuloame (mase sau noduli anormali, ce contin celule inflamatorii) in anumite viscere din organism. Aceste granuloame pot altera functionalitatea normala a organului, ceea ce va declansa simptomele pe care pacientul le descrie cand se prezinta la medic in vederea investigarii, diagnosticarii si tratarii bolii.

Prevalenta acestei afectiuni variaza foarte mult in Europa, specialistii estimand o incidenta de 3-50 de cazuri la 100.000 de locuitori, boala fiind diagnosticata mai frecvent la indivizii cu varsta intre 20 - 40 de ani. In Europa, cea mai mare rata a incidentei este descrisa in Suedia. Nu exista o predominanta clara in functie de sex, chiar daca un studiu al specialistilor din Japonia indica faptul ca barbatii ar fi mai afectati comparativ cu femeile.

Datorita faptului ca boala nu este destul de frecvent intalnita in populatie, au fost facute relativ putine studii care sa isi propuna si sa poata sa aprecieze cu exactitate riscul mortalitatii si morbiditatile asociate ei. Desi prognosticul pe termen lung nu poate fi decat speculat, cel general este in majoritatea cazurilor bun pentru acesti pacienti, starea de sanatate (atat din punct de vedere obiectiv cat si subiectiv) a celor aflati sub tratament ameliorandu-se semnificativ si calitatea vietii crescand si ea paralel cu regresia simptomelor.

In ciuda evolutiei clinice bune, la unii pacienti apar sechele si chiar complicatii, insa chiar si in aceste conditii mortalitatea (ca efect direct al bolii) este foarte mica. Prognosticul cel mai bun il au pacientii asimptomatici, dar care la radiografii prezinta adenopatii hilare. Pacientii simptomatici, cu afectare multiviscerala vor dezvolta boala cronica.

In ciuda faptului ca sarcoidoza este o afectiune cu raspandire internationala, specialistii nu au reusit sa identifice cu exactitate cauzele ei de aparitie. Boala este asociata cu existenta unui raspuns imun anormal, insa triggerii acestuia raman neidentificati. Unul din cele mai importante motive pentru care cauzele nu pot fi studiate este si lipsa unui model animal pentru aceasta boala si imposibilitatea detectarii antigenului care determina activarea imuna. Desi au fost realizate studii extensive, nu s-a putut stabili care este agentul raspunzator de aparitia granuloamelor ce caracterizeaza boala.

Cauze potentiale au fost considerate pe rand infectiile bacteriene, medicamentele, expunerile la substante toxice, factorii genetici si autoimunitatea. Majoritatea expertilor considera ca sarcoidoza apare ca urmare a unor interactiuni complexe intre factorii de mediu si organismul gazda cu susceptibilitate crescuta. In urma acestei interactiuni s-ar activa sistemul imun, cu declansarea fenomenelor inflamatorii in diverse organe, ceea ce va duce la aparitia granuloamelor.

Datorita faptului ca in leziunile sarcoidotice (granuloame) si in noduli s-a descoperit material genetic (AND si ARN) din Mycobacterium tuberculosis, specialistii au studiat intens influenta acestei bacterii asupra aparitiei bolii. Alte bacterii suspicionate au fost: Propionibacterium acnes, specii de Streptococc, Borrelia burgdorferi, specii de Mycoplasma, precum si specii de Nocardia. Sub analiza se afla (inca) virusuri, precum virusul Epstein Barr, herpes virusuri, virusul Coxsackie B, Cytomegalovirus si retrovirusuri, precum si factori de mediu (substante chimice precum: beriliu, aluminiu, zirconiu, titanium).

Foarte importanti sunt si factorii genetici, mai ales cand se analizeaza simtpomele, severitatea bolii si prognosticul.

Sarcoidoza este o afectiune inflamatorie cronica ce se caracterizeaza printr-un raspuns imun exagerat la un antigen necunoscut, dar care se presupune ca se gaseste in organele tinta ale bolii. Elementul caracteristic al bolii, granulomul sarcoid, se formeaza cel mai probabil ca raspuns la un stimul antigenic persistent (produce o stimulare permanenta care intretine raspunsul imun anormal), dar care nu poate fi eliminat (sau cel putin neutralizat) eficient.

La nivel local este initiata cascada inflamatorie, fiind antrenate din ce in ce mai multe celule care elibereaza enzime, citokine, interleukine, care nu fac decat sa agreseze suplimentar tesutul si sa intretina leziunea. Tesutul, in special cel pulmonar, raspunde prin propriile mecanisme acestei agresiuni, si secreta factori de crestere, factori de necroza tumorala precum si citokine.

Ca urmare a acestei lupte permanente, inflamatia se transforma din acuta in cronica, local se va modifica permeabilitatea tisulara, capilara (vasculara), se vor altera mecanismele de proliferare celulara, schimbari care vor duce in final la aparitia granulomului. Stimularea antigenica persistenta pare a fi factorul cheie care intretine aceasta inflamatie si care este raspunzatoare de evolutia bolii.

Desi sarcoidoza poate sa apara la nivelul oricarui organ si afecteaza cel mai adesea plamanii, granuloamele pot fi descrise si in ganglionii limfatici, ochi, urechi, piele, ficat, articulatii, sistem nervos si inima. In interiorul granulomului celulele secreta factori de crestere care favorizeaza aparitia locala a fibrozei. Aceasta poate fi uneori atat de grava incat duce la insuficiente viscerale.

Simptomele sarcoidozei pot varia foarte mult de la un pacient la altul, in functie de organele atinse de procesul patologic. Majoritatea pacientilor acuza tuse uscata, astenie si dispnee, insa tabloul clinic poate include si urmatoarele:
- Dureri toracice, dureri osoase, dureri abdominale;
- Febra, maleza, scadere ponderala;
- Noduli eritematosi, durerosi, prezenti la nivel cutanat;
- Ochi rosii, hiperlacrimatie si reducerea acuitatii vizuale;
- Articulatii dureroase, tumefiate;
- Pneumotorax, atelectazii pulmonare;
- Sindroame respiratorii restrictive ca urmare a revarsatelor pleurale (pleureziilor);
- Adenopatii dureroase la nivel cervical, axilar, inghinal;
- Congestie nazala sau disfonie;
- Dureri la nivelul mainilor, picioarelor, sau altor regiunii osoase. Durerile apar ca urmare a formarii unor chisturi la nivelul oaselor;
- Nefrolitiaza;
- Hepatomegalie;
- Tulburari de ritm cardiac (aritmii), pericardita, sau chiar insuficienta cardiaca;
- Tulburari ale sistemului nervos central, pierderea auzului, meningita, convulsii, cefalee;
- Tulburari psihiatrice: dementa, depresie, psihoze.

In cazul anumitor pacienti simptomele pot debuta brusc, si sunt inca de la inceput severe, in timp ce in cazul altora chiar daca leziunile viscerale sunt prezente, ele nu determina simptome clinice (nodulii apar doar la examene radiologice de rutina, sau efectuate pentru alte motive).

Nu exista un singur test diagnostic pentru sarcoidoza, boala fiind foarte complexa si avand afectare pluriorganica, se vor efectua intotdeauna investigatii complete. Pentru diagnosticarea sarcoidozei este necesara in primul rand analiza histopatologica a tesuturilor afectate, dar si prezenta unor radiografii care sa certifice prezenta granuloamelor (nodulilor).

Chiar daca tabloul clinic poate contine elemente de suspiciune, pacientul trebuie investigat complet si trebuie excluse o serie de afectiuni ce pot avea manifestari similare. Diagnosticul diferential se face in functie de simptomele clinice ale pacientului. Medicul trebuie sa excluda infectii pulmonare care evolueaza cu formarea granuloamelor (cum ar fi in special cele micobacteriene si fungice), precum si neoplazii (limfoame care determina adenopatii). Hipercalcemia din sarcoidoza poate mima afectiuni metabolice, iar uneori manifestarile articulare pot fi interpretate ca artrita reumatoida juvenila.

Anamneza si examenul fizic general raman foarte importante, deoarece ele ghideaza suspiciunea diagnostica si in functie de ele vor fi cerute celelalte analize. In urma anamnezei medicul poate stabili care sunt simptomele pacientului, momentul debutului si evolutia lor de atunci si pana la momentul prezentarii, daca au existat momente in care simptomele s-au agravat, sau s-au ameliorat. Bolile de fond ale pacientului (impreuna cu tratamentul lor), factorii de risc si antecedentele personale (boli anterioare) si heredo-colaterale (boli ale rudelor apropiate) trebuie si ele clarificate. Examenul fizic se poate realiza concomitent cu anamneza sau consecutiv ei.

In urma acestui examen se pot observa modificari aparute la nivelul:
- Sistemului respirator: apare matitate la percutie, murmur vezicular diminuat, ca urmare a interpunerii de lichid pleural sau ca urmare a aparitiei calcificarilor sau ingrosarilor pleurale;
- Sistemului limfatic: una din cele mai frecvente obsevatii facute la examenul fizic este existenta limfadenopatiei periferice. Aproximativ 70% dintre copiii cu sarcoidoza au ganglioni palpabili. Acestia sunt fermi, nedurerosi, discreti (nu cresc foarte mult) si nu sunt aderenti nici la planurile profunde, nici la cele supraiacente (superioare, cum ar fi de exemplu, pielea, in cazurile ganglionilor superficiali);
- Ficatului si splinei: hepatomegalia este relativ comuna, insa functia hepatica in sine nu are decat rar de suferit;
- Ochilor: pacientii pot avea (in pana la 90% din cazuri) iridociclita (sau uveita anterioara), precum si keratita interstitiala, keratopatie in banda, vasculita retiniana. Pacientul descrie adesea dureri oculare, fotofobie, iar ochiul apare rosu, iritat, cu hiperlacrimatie;
- Tegumentelor: peste 75% din copiii mici cu sarcoidoza prezinta semne cutanate sub forma unor papule violacee sau galben maroniu, distribuite cel mai adesea la nivelul fetei. Acestea pot deveni pruriginoase, iar prin scarpinare apar leziuni de grataj. Alte semne cutanate sunt leziuni sub forma de placi, cu localizare pe trunchi, extremitati, si fese. Nodulii, leziunile hiperpigmentate sau hipopigmentate, ulcerele, tumorile subcutanate si eritemul nodos apar si ele frecvent. Eritemul nodos este unul din semnele definitorii pentru sarcoidoza cutanata, mai ales la europeni, si consta in aparitia unor noduli durerosi, rosiatici, prost definiti, pe partea anterioara a gambei, insotiti de durere si tumefactie in articulatiile invecinate;
- Sistemului musculo-scheletic: la peste 50% din pacienti exista semne de artrita. Intr-un procent mai mic apare si durerea articulara (artralgia), revarsatul intraarticular, si mai rar, leziuni osoase. Pot apare leziuni chistice cu localizare la nivelul falangelor, metacarpienelor sau metatarsienelor;
- Sistemului endocrin si renal: granulomatoza renala poate determina proteinurie, leucociturie, hematurie, hipertensiune arteriala si insuficienta renala;
- Sistemului cardio-vascular: pacientul poate prezenta aritmii, anomalii de conducere (ca urmare a granuloamelor cardiace), sau pot sa apara revarsate pericardice, boli valvulare, disfunctii de muschi papilari;
- Sistemului nervos: sarcoidoza poate afecta axul vizual la 5% dintre pacienti, poate determina convulsii, semne de afectare neurologica (paralizii de nervi cranieni).

Neurosarcoidoza se poate manifesta prin afectarea nervului facial (cea mai frecventa anormalitate), a nervului optic si a celui acustico-vestibular. La copii, sarcoidoza poate sa apara sub doua forme distincte. O forma multisistemica similara celei de la aduti, cu afectare pulmonara si limfadenopatii frecvente precum si cu semne generale (febra si alterarea starii generale). Forma cu debut precoce, care apare la pacientii cu varsta sub 4 ani, se caracterizeaza prin triada caracteristica formata din eruptie cutanata, uveita si artrita.

In vederea stabilirii diagnosticului de certitudine se vor realiza o serie de investigatii de specialitate, inclusiv analize sangvine, investigatii imagistice, biopsii si analize histopatologice. In urma evaluarilor de laborator se poate observa existenta reactantilor de faza acuta, a proteinei C reactive, a unui VSH crescut (rata de sedimentare a hematiilor). Pacientii pot prezenta anemie, leucopenie si eozinofilie. La 75% dintre pacienti poate sa apara si hipergamaglobulinemie.

Cea mai utila investigatie noninvaziva este radiografia toracica, pe ea observandu-se in mod tipic adenopatie hilara bilaterala, dar cu parenchim pulmonar normal. Tomografia computerizata cu rezolutie inalta a toracelui poate fi foarte utila in delimitarea leziunilor hilare de cele posibil parenchimatoase. La CT pot sa apara noduli bine definiti, ce au contact cu pleura, septurile interlobulare si structurile centrilobulare, avand o distributie peribronhovasculara (in jurul structurilor aeriene si vasculare din parenchim).

In mod clasic, in urma investigatiilor imagistice (radiologice), afectarea pulmonara din sarcoidoza a fost stadializata dupa cum urmeaza:
- Stadiul 0: aspect normal al parenchimului;
- Stadiul 1: limfadenopatie hilara bilaterala insotita de adenopatie paratraheala;
- Stadiul 2: adenopatie hilara bilaterala cu infiltrate pulmonare;
- Stadiul 3: infiltrate pulmonare fara adenopatie hilara;
- Stadiul 4: fibroza avansata cu retractia hilului, bule, chisturi si emfizem.

Pacientului ii mai pot fi realizate:
- Teste pentru aprecierea functionalitatii pulmonare;
- Bronhoscopie: inspecteaza starea bronhiilor si poate extrage din nodul un fragment tisular pentru biopsie (care va fi analizat microscopic), procedura care va stabili ulterior daca este vorba de un granulom sau de o leziune infectioasa. Bronhoscopia presupune introducerea unui tub fin si flexibil prin caile respiratorii principale, pana la nivel pulmonar;
- Biopsia este una din investigatiile esentiale pentru stabilirea diagnosticului. Ghidurile actuale recomanda recoltarea de tesut din cel mai accesibil organ care prezinta noduli suspicionati ca fiind granulomatosi. La copii se prefera ca biopsia sa fie recoltata din ganglioni periferici, din leziuni cutanate superficiale, si uneori chiar din conjunctiva. Nu este recomandata biopsierea eritemului nodos, deoarece in acea zona nu sunt granuloame.

La adulti se recomanda biopsia transbronsica si se insista sa se recolteze mai multe specimene (4-5) din diverse regiuni pulmonare accesibile. Daca biopsia transbronsica nu se poate realiza sau nu a furnizat tesut care sa poata fi corespunzator analizat, se poate recurge la biopsia prin toracoscopie sau prin deschiderea cavitatii toracice. Diagnosticul de sarcoidoza este stabilit daca in urma biopsiei se stabileste natura granulomatoasa si nu cazeoasa a nodulului. Boala activa poate sa aiba si zone de necroza fibrinoida. Diagnosticul este sustinut prin excluderea unor afectiuni infectioase care ar putea fi raspunzatoare de simptomatologie.

Sarcoidoza este o afectiune ce nu beneficiaza de un tratament curativ, insa exista scheme terapeutice care pot avea rezultate foarte bune si pot ameliora foarte mult evolutia pacientului. In plus, in anumite cazuri, boala se amelioreaza de la sine in timp. Scopul terapiei in sarcoidoza este prevenirea sau reducerea pe cat posibil a inflamatiei si a formarii granuloamelor, care vor duce in final la reducerea functionalitatii viscerale ce se poate complica cu insuficienta organica multipla si fibroza hialina.

Tratamentul este doar simptomatic si suportiv, iar glucocorticoizii raman tratamentul de electie pentru cazurile cu afectare plurisistemica. Exista si studii care sugereaza eficienta metotrexatul administrat oral in doze mici, insa si alte studii care sustin si folosirea altor imunosupresoare, cum ar fi azatioprina, ciclofosfamida sau clorambucilul sunt limitate sau prezinta date neconcludente.
Masurile terapeutice sunt in general de doua feluri: cele care promoveaza o stare buna de sanatate si cele medicamentoase.

Recomandarile pentru o stare de sanatate buna include:
- Prezentarea la controalele periodice pe care medicul le indica;
- Adoptarea unei diete echilibrate, formata in principal dintr-o varietate cat mai mare de fructe si legume proaspete;
- Consumul zilnic a 10 pahare cu apa;
- Respectarea programului de somn (intre 6-8 ore de somn in fiecare noapte sunt esentiale);
- Adoptarea unui stil de viata activ, cu exercitii fizice regulate;
- Controlul greutatii prin dieta si sport;
- Renuntarea la fumat, la consumul exagerat de alcool sau la alte activitati nocive sau cu risc pentru sanatate.

Tratamentul medicamentos este administrat pentru ameliorarea simptomelor si diminuarea inflamatiei in tesuturile afectate.
In acest scop se administreaza:

1. Prednison: prednisonul administrat pe cale orala este recomandat cazurilor in care afectiunea este progresiva, este extinsa si poate afecta numeroase organe vitale, ridicand probleme de supravietuire. Terapia pe baza de corticosteroizi nu este administrata pacientilor cu afectiuni asimptomatice (chiar daca prezinta adenopatii hilare pulmonare bilaterale). In schimb, prezenta unor simptome grave, cum ar fi dispnee severa, reducerea functiei pulmonare, aparitia unor infiltrate pulmonare cu evolutie progresiva vizibile la radiografiile toracice sunt indicatii pentru instituirea tratamentului corticosteroid. Terapia sistemica este indicata in cazurile de sarcoidoza extrapulmonara (afectiuni cardiace, neurologice, oculare, hipercalcemie, hepatosplenomegalie, sarcoidoza hepatica, limfadenopatie importanta). Prednisonul trebuie administrat cu foarte mare precautie in cazul copiilor deoarece poate incetini cresterea si stimuleaza retentia de apa si sare.

2. Metotrexat: administrat in doze mici, metotrexatul este o alternativa terapeutica pentru sarcoidoza refractara la tratament a pacientilor adulti. Se pare insa ca tratamentul poate fi administrat si copiilor, avand avantajul de a fi lipsit de reactiile adverse ale corticosteroizilor. Metotrexatul este recomandat in sarcoidoza cutanata, in cea pulmonara cu caracter progresiv, precum si in neurosarcoidoza.

La adulti au fost testate si efectele altor agenti imunosupresori, cum ar fi azatioprina, ciclofosfamida, clorambucil sau ciclosporina, insa datele raman destul de incerte. Datorita toxicitatii ridicate a acestor agenti terapeutici, inclusiv a unui risc ridicat pentru aparitia cancerelor sau a bolilor limfoproliferative, administrarea lor este destul de limitata. In prezent doar pacientii care nu pot primi alt tratament simptomatic au indicatie pentru astfel de substante.

Hidroxiclorochina a fost administrata cu succes pacientilor cu sarcoidoza cutanata cronica desfiguranta, ce nu raspunde la corticosteroizi, sub stricta monitorizare in vederea determinarii aparitiei toxicitatii oculare. Chinolonele sunt de asemenea foarte eficiente in managementul terapeutic al hipercalcemiei asociate sarcoidozei. Noi variante terapeutice sunt testate in prezent, incluzand administrarea anticorpilor monoclonali, TNF alfa.

In vederea stabilirii unui diagnostic cat mai corect, si ulterior insitutirii unui tratament eficient, echipa de specialisti care va consulta pacientul poate fi multidisciplinara, si poate include, in functie de manifestarile bolii:
- Pneumologi: aprecierea gradului de afectare a unui organ vital cum este plamanul este de foarte mare importanta in decizia terapeutica ulterioara. Manifestarile pulmonare pot fi apreciate prin realizarea unor investigatii complexe (anamneza, examen fizic, teste pulmonare functionale), precum si a unor radiografii toracice;
- Oftalmologi: consultul oftalmologic este de nepretuit mai ales in cazul copiilor cu sarcoidoza, deoarece in aceasta perioada de debut a bolii complicatiile oculare sunt foarte frecvent descrise;
- Reumatologi: toate cazurile de sarcoidoza pediatrica (infantila) trebuie evaluate si de un specialist in reumatologie, acesta trebuind ulterior consultat si de-a lungul tratamentului.

Deoarece boala a fost destul de rar raportata, prognosticul si evolutia naturala a sarcoidozei, cel putin la copii, raman neclare. Totusi, prognosticul general al copiilor este mai bun comparativ cu al adultilor, starea acestora ameliorandu-se ca urmare a tratamentului (atat din punct de vedere clinic, al datelor imagistice cat si al determinarilor pulmonare).

Desi starea majoritatii pacientilor se imbunatateste aparent, un numar important din cazuri se poate complica cu probleme acute sau cu sechele. Rata mortalitatii ramane insa mica. Un studiu raporteaza rata mortalitatii ca fiind 3% (studiul a inclus 176 de pacienti). Regresia spontana a bolii poate sa apara la multi pacienti, copiii asimptomatici avand cea mai buna evolutie.

Debutul precoce al sarcoidozei, cu afectare oculara, articulara, tegumentara are un prognostic rezervat, existand posibilitatea ca boala sa se cronicizeze si chiar sa aibe complicatii amenintatoare de viata. Intre 80-100% dintre acesti copii vor dezvolta ulterior uveita, poliartrita si leziuni pluriorganice. Afectiunea oculara are adesea caracter progresiv si din acest motiv poate produce importante dizabilitati si reduce foarte mult calitatea vietii pacientului, cauzand glaucom ce determina orbirea.

Datorita faptului ca sarcoidoza poate sa apara teoretic in orice organ, complicatiile sunt pot fi si ele multiple, si includ:
- Boala pulmonara progresiva cu caracter restrictiv;
- Afectiuni oculare: sinechii, glaucom, cecitate;
- Nefrolitiaza, nefrocalcinoza;
- Afectiuni cardiace, inclusiv vasculita arcului aortic.

In cazul unui procent foarte ridicat pacientii cu sarcoidoza, boala apare brusc si se manifesta doar o perioada limitata de timp, pentru ca ulterior sa dispara de la sine (fara administrarea unui tratament specific). Uneori episodul este atat de rapid incat pacientii nici nu constientizeaza ca au avut o astfel de afectiune. Totusi, dintre pacientii diagnosticati intre 20- 40% ajung sa se confrunte cu probleme permanente (cronice) de plamani.

Pentru 10- 15% dintre acestia, sarcoidoza este o afectiune pe care vor trebui sa o trateze pentru tot restul vietii. La anumiti pacienti (in functie si de tratamentul pe care il primesc), sarcoidoza se va complica cu insuficiente multiple de organ, ce pot ridica importante probleme de supravietuire. Sarcoidoza poate fi o boala fatala, decesul survenind ca urmare a unor complicatii pulmonare, cardiace, cerebrale.

Datorita faptului ca etiologia afectiunii nu este clar inteleasa si nu se cunosc factorii de risc, specialistii nu pot emite recomandari cu rol preventiv.