Azbestoza sau fibroza pulmonara cauzata de azbest

Clasic, azbestoza este definita ca fiind o afectiune pulmonara declansata de inhalarea pulberilor de azbest. Termenul de azbestoza este originar din limba greaca si inseamna de fapt indestructibil, cuvant ce ar putea caracteriza si azbestul (agentul etiologi al bolii) deoarece pulberile de azbest (siliciu fibros) exista in permanenta in mediul inconjurator, sunt foarte rezistente la caldura si la alti factori fizici si par a fi de neindepartat.

Azbestoza face parte dintr-un grup de afectiuni de care se ocupa mai degraba medicii de medicina muncii, decat pneumoftiziologii sau pneumologii, boli numite pneumoconioze: afectiuni pulmonare cauzate de inhalarea cronica de prafuri minerale si depunerea lor in parenchimul pulmonar.

Azbestul este un material de constructii ale carui propietati fizico chimice l-au facut foarte utilizat pana in jurul anilor 1970. Specialistii au observat insa, inca din 1940, faptul ca exista o legatura intre expunerea la azbest si aparitia fibrozei pulmonare caracteristice. Pe masura ce numarul pacientilor crestea, iar cei la care afectiunea se agrava isi modificau starea clinica, s-a observa chiar ca azbestoza este un important factor de risc pentru aparitia cancerului bronhopulmonar si a mezotelioamelor maligne.

Exista mai multe tipuri de fibre de azbest, mai lungi sau mai scurte, mai groase sau mai subtiri. Fibrele curbate se numesc serpentine (un reprezentat importat fiind crizotilul), fibrele drepte se numesc amfiboli. Specialistii au identificat 5 tipuri diferite de amfiboli: amozit, antofilit, tremolit, actinolit si crocidolit. Cel mai frecvent produs, si din acest motiv si cel mai incrimant in aparitia unei patologii specific, este, de departe, crizotilul.

Incidenta azbestozei, precum si gradul de risc la care este expusa populatia generala la a dezvolta acesta boala, sunt foarte dificil de precizat. Teoretic, in prezent riscul este mult mai redus comparativ cu anii 1970, deoarece in ultimele decenii s-au luat masuri drastice impotriva extinderii acestor pulberi daunatoare: se masoara nivelul azbestului in aer (in cladirile mai vechi), se interzice folosirea materialelor de constructii pe baza de azbest pentru cladirile de birouri si locuinte.

Modul de respectare a acestor norme variaza insa in functie de interesul dar si de constiinta fiecarui intreprinzator: azbestul, desi foarte periculos pentru sanatate, este un material foarte rezistent, care poate fi mai greu inlocuit. Din acest motiv specialistii considera ca va trece farte mult timp pana cand se va putea spune ca intr-adevar riscul de aparitie al azbestozei este semnificativ diminuat.

Evolutia clinica a pacientilor cu azbestoza este influentata semnificativ si de factorii de risc ai acestora: fumatul poate creste mult sansele de aparitie a bolilor pulmonare obstructive si predispune pacientul la aparitia unor infectii pulmonare recurente. De asemenea, in aceste cazuri este mult mai crescut si riscul pacientilor de a dezvolta cancer bronhopulmonar, deoarece azbestul si fumatul au actiune carcinogenetica sinergica (se potenteaza unul pe celalalt in dezavantajul pacientului).

Exista studii care au demonstrat faptul ca expunerea la azbest, fara alti factori de risc (chiar si in absenta fumatului), creste riscul de aparitiei a cancerului pulmonar de pana la 6 ori. In plus, azbestul nu este incriminat doar in aparitia cancerului pulmonar, ci si a celui de cai respiratorii superioare, de esofagul, rinichil si chiar de sistem biliar.

Azbestoza este o afectiune grava in sine, dar pune probleme pacientilor si deoarece favorizeaza aparitia fibrozelor pleurale, a revarsatului pleural benign, a atelectaziilor sau a mezotelioamelor pleurale.

Inhalarea pulberilor de azbest este factorul etiologic care determina aparitia acestei afectiuni si cea care duce la aparitia de tesut fibros in interiorul parenchimului pulmonar.

Un plaman fibrozat isi pierde foarte mult din functionalitate, deoarece nu se mai poate destinde si rectracta in cadrul respiratiilor. De asemenea, schimburile gazoase sunt profund alterate, iar in final, sufera intregul organism.

Severitatea acestei afectiuni variaza in functie de timpul de expunere la azbest, precum si de cantitatea inhalata. Cel mai adesea, simptomele, expresie clinica a fibrozei pulmonare, apar la peste 20 de ani de la contactul patogen. Azbestul (si fibrele de azbest) a fost intens folosit pana in jurul anilor 1970, cei mai predispusi riscului de imbolnavire fiind lucratorii din industria miniera, din constructii, cei care se ocupau in special cu izolarea termica a cladirilor.

Datorita faptului ca pulberile se depuneau pe hainele cu care se duceau acasa, muncitorii isi expuneau involuntar si familia la aceasta boala. Nu putine au fost cazurile in care doar unul din membrii familiei lucra efectiv in costructii, insa azbestoza era diagnosticata si la ceilalti.

Doza ce se acumuleaza in timp, precum si tipul particular al fibrelor (dimensiunile si durabilitatea acestora) sunt principalii factori care influenteaza carcinogenicitatea si evolutia procesului fibrozant. Cu cat doza cumulata inhalata este mai crescuta, cu atat riscul de aparitie (dar si agresivitatea bolii) sunt mai mari. In prezent se considera ca toate tipurile de fibre de azbest sunt capabile sa declanseze fibroza pulmonara.

Amfibolii, in special fibrele crocidolite, au capacitate mai mare de a afecta selectiv pleura. Fibrele cu diametrul mai mic de 3 microni isi exercita efectul fibrogenic prin faptul ca patrund prin membrana celulara. Spre deosebire de acestea, fibrele mai mari, cu un diamteru de peste 5 microni nu sunt fagocitate si raman in alveolele pulmonare, unde pun bazele unui proces inflamator cronic.

Local apar macrofage care sintetizeaza numerosi produsi ce sunt capabili sa interactioneze cu fibrele de azbest, incercand sa le neutralizeze, dar care, din pacate, afecteaza si functionarea alveolelor in sine. Specialistii apreciaza ca exista o oarecare susceptibilitate individuala in aparitia bolii. Aceasta este influentata de capacitatea organismului de a elimina fibrele de azbest, de cat de active si integre sunt mecanisme de clearance pulmonar.

Persoanele fumatoare au un risc mult mai crescut de aparitie a acestei boli, chiar daca expunerea nu a fost intensa sau prelungita, deoarece clearanceul mucociliar din caile respiratorii este foarte mult modificat. Fumatul cronic poate favoriza modificarea epiteliului ce captuseste traheea, fenomen numit “metaplazie”, inlocuind epiteliul ciliar cu un epiteliu de rezistenta, capabil sa faca fata agresiunii permanente la care este suspus, reprezentata de tutun.

De retinut !
Cele mai riscante meserii pentru aparitia azbestozei sunt:
- Muncitori in constructii;
- Instalatori;
- Sudori;
- Ingrijitori;
- Tevari;
- Mecanici auto;
- Instalatori de conducte, de gaze;
- Lacatusi.

In prezent, azbestul inca mai este folosit la producerea: sprayurilor folosite la izolatii termice sau acustice ale cladirilor, in unele produse textile (franghii, banda adeziva, coarde elastice), in tevi, placi de placat podele sau acoperisuri.

Bolile induse de azbestoza nu sunt nici putine si nici cu un prognostic mai putin nefavorabil. Cel mai frecvent este vorba de neoplazii, cum ar fi mezotelioamele, insa si revarsate pleurale,sau aparitia de noduli pleurali.

Mezotelioamele apar in general la 20 - 40 de ani de la expunerea initiala la azbest. Desi afectiunea este grava, in prezent reducerea utilizarii azbestului pare a fi diminuat prezentarile. Totusi, durata lunga de evolutie asimptomatica a bolii face ca azbestoza sa ramana in continuare o importanta problema de sanatate.

Cele mai frecevnte simptome ale azbestozei sunt:
- Durere toracica;
- Discomfort toracic difuz, nespecific (mai ales in cazurile avansate);
- Tuse, adesea neproductiva (uscata);
- Dispnee cu caracter evolutiv (se agraveaza pe masura ce boala se accentueaza);
- Senzatie de presiune la nivelul toracelui.

Acuze suplimentare (aditive) pot include:
- Anomalii de crestere a unghiilor (unghiile apar incurbate);
- Modificarea degetelor (apar degetele in “bat de toba”);
- Tuse productiva (poate fi un semne de complicatii, de bronsita concomitenta sau de infectie respiratorie).

Investigarea pacientului trebuie inceputa cu anamneza. Aceasta poate furniza foarte multe informatii utile medicului si poate stabili existenta sau nu a factorului de risc principal: expunerea la azbest.

Simptomele sunt in general nespecifice, de aceea o asemenea informatie este extrem de utila. Timpul de latenta variaza foarte mult. Astfel, de cele mai multe ori este de peste 20 de ani, insa daca doza la care pacientul a fost expus a fost foarte ridicata, simptomele pot sa apara chiar si mai devreme de 20 de ani.

Examenul clinic trebuie sa completeze informatiile aflate in urma efectuarii anamnezei. Auscultatia pulmonara este cea care ofera cele mai multe date cu privire la statusul respirator al pacientului. Cele mai specifice descoperiri sunt reprezentate de ralurile pulmonare. Ele au caracter persistent si uscat si sunt asemanate semiologic zgomotului facut prin frecarea celofanului.

Cel mai bine ele se pot ausculta la nivelul bazelor pulmonului, insa daca boala este foarte avansata, ele sunt mult mai difuze. Uneori, existenta auscultatorie a ralurilor poate chiar sa preceada aparitia unor modificari radiografice ale parenchimului, de aceea auscultatia pulmonara trebuie efectuata cu foarte mare atentie. Tot la examenul fizic general se pot observa si modificari generale ale pacientului: modificarile degetelor apar la 40%, insa prezenta lor nu se coreleaza cu existenta unui stadiu avansat al bolii.

In bolile avansate pacienti pot avea si alte semne decelabile la examinarea clinica:
- Cianoza;
- Distensie de vene jugulare, reflux hepatojugular;
- Edem al membrelor inferioare (mai ales la nivelul talpilor).

Toate aceste informatii pot ajuta medicul sa orienteze diagnosticul si sa il diferentieze de alte boli posibile, cum ar fi: sarcoidoza, silicoza, pneumonita de hipersensibilizare, fibroza pulmonara. In continuare, pacientul va fi suspus unor investigatii paraclinice si de laborator. Ele pot stabili diagnosticul de exactitate.

In present, diagnosticul de azbetsoza se stabileste in prezenta a minim trei factori: antecedente de expunere la azbest, prezenta de modificari radiografice (care sa sugereze fibroza pulmonara), modificari obiective prezente la examenul fizic, prezenta ralurilor pulmonare, absenta altor cauze de aparitie a fibrozei pulmonare.

Investigatiile paraclinice efectuate in cazul suspicionarii azbestozei includ:
- Radiografie toracica: se efectueaza atat profil (expunere laterala) cat si expunere posteroanterioara. In mod tipic, la radiografie se vor detecta infiltrate bazale difuze, ingrosare pleura prezenta bilateral. Uneori pleura poate aparea chiar cu zone calcificate, sau cu adeziuni ce sunt responsabile de atelectazii. Specialistii in medicina muncii considera aspectul radiografic foarte important, in special in gradarea evolutiei si stadializarea bolii sau a altor pneumoconioze;

- Tomografie computerizata a toracelui: este o investigatie foarte utila pentru delimitarea afectiunilor si proceselor patologice pleurale de cele cu punct de plecare pulmonar;

- Scintigrafie pulmonara cu gallium: este o investigatie relativ nespecifica ce poate detecta arii de inflamatie prezente in parenchimul pulmonar. Testul nu mai este recomandat de prima intentie, insa rezultatele sale pot fi utilizate intr-un context clinic sugestiv;

- Teste functionale pulmonare masoara modul in care fibroza afecteaza volumul inspirator, capacitatea pulmonara, precum si difuzia gazelor;

- Lavajul bronhoalveolar este o procedura cu indicatii reduse in diagnosticul azbestozei. El este recomandat mai ales cand diagnosticul nu este foarte clar, existand posibilitatea unor afectiuni infectioase sau a unui carcinoma bronhopulmonar;

- Bronhoscopia este realizata pentru a facilita lavajul bronhoalveolar si pentru a stabili daca pacientul are sau nu carcinom pulmonar.

Azbestoza este o afectiune care nu are un tratament curativ specific. Specialistii sunt mai preocupati de asigurarea calitatii vietii pacientului si limitarea evolutiei bolii. Uneori aceasta este obtinuta prin realizarea de toracocenteza terapeutica, cu evacuarea lichidului de revarsat pleural.

Tratamentul pe termen lung al pacientului este stabilit de catre un medic pneumoftiziolog in colaborare cu medicul de medicina muncii. Acestia sunt cei care pot stabili daca pacientul are indicatie de terapie cu oxigen sau nu. Indiferent de abordarea terapeutica ce se va considera necesara, este foarte important ca pacientul sa fie implicat in propriul tratament prin respectarea unor recomandari care pot limita sau incetini, cel putin, evolutia fibrozei.

Acestea includ:
1. Limitarea expunerii la azbest;
2. Incetarea lucrului intr-o fabrica sau in industria care foloseste acest material;
3. Renuntarea la fumat.

Desi initial se administra tratament corticosteroid in speranta diminuarii procesului inflamator, in prezent se considera ca nici acesta, nici medicatia imunosupresoare nu influenteaza evolutia bolii.

Prognosticul pacientilor depinde de cantitatea de azbest si perioada in carea avut loc expunerea. Pacientii care au azbestoza complicata cu mezoteliom maligm au un prognostic mult mai rezervat, 75% dintre acestia decedand in decurs de un an.

Complicatiile posibile sunt:
- Mezoteliom malign;
- Revarsat pleural;
- Hipertensiune pulmonara;
- Cord pulmonar;
- Insuficienta cardiaca dreapta;
- Insuficienta respiratorie cronica progresiva;
- Carcinom bronhopulmonar;
- Malignitati multiple: cancere renale, de tract respirator superior, esofagian sau de sistem biliar.

Pacienti sunt sfatuiti sa se prezinte la medic in cazul in care stiu ca au lucrat in medii care i-au expus la pericolul aparitie azbestozei. Aceasta recomandare trebuie respectata mai ales daca au aparut simptome care sa indice un proces fibrozant pulmonar: dispnee, tusee, senzatie de inspir insuficient.

Azbestoza este o afectiune ce poate fi depistata prin efectuarea de radiografii populatiei cu factori de risc, in principal celor care au fost expusi la azbest si fibre de azbest, la locul de munca sau accidental.

Cea mai eficienta metoda de prevenire a azbestozei este controlul expunerii la fibrele de azbest la locul de munca. Se recomanda oprirea contactului cu azbestul, dupa ce diagnosticul a fost stabilit, deoarece continuarea expunerii grabeste evolutia bolii. Chiar daca paceintul este scos din mediu, boala va continua sa evolueze cu fibroza pulmonara, insa viteza acesteia este mai redusa.

Pentru prevenirea aparitiei complicatiilor, pacientii trebuie sa adopte un stil de viata mai sanatos, sa evite contactarea unor infectii respiratorii (sa evite contactul cu bolnavi cu raceli, gripe) si, foarte important, sa renunte la fumat. Fumatul creste semnificativ riscul de aparitie a cancerului bronhopulmonar, influentand negativ prognosticul si perioada de supravietuire.