Sarcina molara

Sarcina molara reprezinta o forma de boala trofoblastica gestationala. Ea este rezultatul unor erori genetice aparute in cursul fertilizarii ce determina dezvoltarea unui tesut anormal in uter. Sarcina molara nu contine un embrion viabil (decat in cazuri foarte rare) si datorita ritmului rapid de evolutie si modificarilor pe care le determina in organismul femeii, poate fi confundata in primele saptamani cu o sarcina relativ normala. Aspectul molei este particular: sunt de fapt foarte multe vezicule unite (numarul lor poate fi chiar de ordinul sutelor).
Statisticile arata ca, in momentul actual, aproximativ 1 din 1000 de sarcini este sarcina molara. Exista doua tipuri: mola completa si mola partiala.

Sarcina molara completa se caracterizeaza prin absenta embrionului si a unei placente normale si prin existenta in uter a tesutului placentar anormal, alcatuit din mole hidatiforme ce pot umple intreaga cavitate uterina. Apare in momentul in care nucleul ovulului se pierde sau este inactiv, iar materialul genetic al spermatozoidului se va duplica (deoarece ovulul nu are informatie genetica necesara).
Datorita acestei anomalii genetice nu poate sa apara un embrion (ca urmare, nu se formeaza nici placenta si nici membranele sau sacul amniotic). Veziculele prezente cresc rapid in dimensiuni, ceea ce determina marirea in volum a uterului (de cele mai multe ori acesta apare mai mare decat ar fi normal pentru varsta gestationala).

Sarcina molara partiala presupune dezvoltarea placentei si degenerarea ei in tesut molar. Orice tesut embrio-fetal care se dezvolta in cadrul acestei sarcini va suferi defecte genetice si malformatii grave, incompatibile cu viata.
Acest tip de sarcina apare cand 2 spermatozoizi fecundeaza acelasi ovul si in loc sa apara o sarcina gemelara se dezvolta mola partiala. Initial exista placenta partiala, membrane amniotice, insa daca procesul sufera defecte genetice, evolutia isi modifca cursul natural si se transforma in mola.
Foarte rar o sarcina molara partiala poate evolua cu gemeni, in care un fat se dezvolta cvasinormal, insa cel de-al doilea adesea moare. In cazul in care se dezvolta 2 embrioni, scenariul cel mai frecvent este insa mai sumbru, cu embrionul normal care ajunge sa fie consumat de cel anormal.

Riscurile asociate sarcinii molare

Mola este una din cele mai frecvente cauze de sangerare in trimestrul I de sarcina, alaturi de sarcina ectopica si avortul spontan.In afara de hemoragie (care poate fi in unele cazuri intensa), alte riscuri pe care le implica sarcina molara deriva din boala trofoblastica gestationala.
In aproximativ 15-20% din cazuri, boala trofoblastica gestationala continua sa evolueze chiar si dupa ce mola a fost inlaturata, iar din acestea, un procent relativ redus se pot transforma in cancere invazive. Din fericire, daca este descoperit la timp, 100% din femeile cu astfel de cancere pot beneficia de tratament curativ eficient.

Doar in cazuri rare boala poate metastaza (cu aparitia focarelor neoplazice si in alte organe, cel mai adesea in creier si ficat).
Doar 30% din femeile cu sarcina molara necesita investigatii, urmarire si tratament dupa eliminarea molei. Acestea sunt in principal femeile care au hemoragii persistente dupa chiuretaj, dureri abdomino-pelvine, tensiune la nivelul ovarelor sau semne de afectare pulmonara (ca urmare a extinderii cancerului).
Aproximatv 3% din mole se pot transforma in choriocarcinom, o forma agresiva de cancer, cu caracter rapid progresiv si invaziv, si care se poate extinde in plaman si in ficat.

Acuze frecvente

Sarcina molara determina aparitia unor modificari generale aleorganismului si unor manifestari functionale similare sarcinii normale:
- absenta menstruatiei,
- senzatia de tensiune si sensibilitate crescuta la nivelul sanilor,
- oboseala,
- mictiuni frecvente,
- greturi matinale.
Semnele clinice pot fi inselatoare, de aceea se efectueaza investigatii imagistice, cum este ecografia - in urma acesteia se poate stabili cuprecizie diagnosticul de sarcina molara sau sarcina normala inevolutie.

Pe langa semnele comune cu ale unei sarcini normale, mola poate determina:
- Eliminarea vaginala de vezicule (este cel mai sugestiv sicaracteristic semn al molei hidatiforme, insa apare la un procent redusdin femei).
- Hemoragii vaginale
- Uter disproportional de mare fata de varsta sarcinii
- Greata si varsaturi intense
- Semne si simptome de hipertiroidism: oboseala, scadere ponderala,tahicardie, intoleranta la caldura, transpiratii intense,iritabilitate, anxietate, astenie musculara, modificari de volum aletiroidei
- Disconfort pelvin
Aceste acuze pot sa apara insa si in cazul sarcinilor multiple, aavorturilor spontane sau amenintarilor de avort sau chiar in cazulsarcinilor normale.

Principii de diagnostic

Daca exista semne sugestive pentru a sarcina molara, medicul va efectuapacientelor o serie de teste care pot stabili cu precizie diagnosticul.Un examen ginecologic complet, dozari hormonale pentru stabilirea nivelului beta HCG si o ecografie pelvina sau transvaginala sunt deobicei metodele utilizate pentru a diagnostica o sarcina molara.
Chiar si in absenta semnelor sugestive de mola, cand inca se consideraca sarcina este normala, la un examen complet, efectuat de rutina,pentru a se monitoriza evolutia sarcinii se pot detecta elemente sugestive pentru o sarcina molara.
Mola partiala este diagnosticata uneori in momentul in care se incearca tratarea amenintarii de avort (cand se afla cauza acestuia).

Principii terapeutice

In cazul diagnosticarii unei sarcini molare (complete sau partiale),tratamentul trebuie institut imediat, iar mola trebuie indepartata din uter.
Dupa ce uterul este curatat, pacientei i se vor face determinari hormonale periodice pentru a se stabili existenta unor resturi de tesut anormal si deci pentru a se verifica daca exista boala trofoblastica gestationala. Astfel de teste se realizeaza periodic, pentru o perioadade 6-12 luni. Unele femei cu sarcina molara au si chisturi ovariene care trebuie, de asemenea, tratate.
In unele cazuri, boala trofoblastica gestationala se poate transforma in cancer (choriocarcinom). Daca aceste cancer este descoperit la timp se poate trata si vindeca, fara sa determine aparitia altor probleme de sanatate.
Cancerele localizate strict la nivelul uterului, neinvazive, pot fi vindecate prin tratament citostatic. Doar situatiile complicate cumetastaze impun scheme terapeutice agresive, in care chimioterapia este combinata cu chirurgia si chiar cu radioterapia.
Majoritatea femeilor care au fost tratate pentru boala trofoblastica gestationala si-au pastrat fertilitatea.Tratamentul psihologic este foarte important - adesea pacientele trecprintr-o stare marcanta de depresie si resimt, in mod natural sinormal, o teama fata de posibila aparitie a unui cancer.

Specialistii considera ca sarcina molara apare ca urmare a unor anomalii genetice ale ovulului si/ sau spermatozoizilor.

Sarcina molara se poate dezvolta inca din primele stadii ale sarcinii, cand:

- Un ovul gol, fara informatie genetica, este fecundat de un spermatozoid normal. In acest caz se va duplica materialul genetic al spermatozoidului si se va forma mola completa. Cele mai multe mole sunt 46XX (spermatozoidul 23X prin duplicare va stabili numarul dublu de cromozomi, 46XX) - este situatia care apare la peste 90% din cazuri. Daca spermatozoidul este haploid 23Y, prin replicare se va forma o celula neviabila 46YY. In cazul in care ovulul gol este fecundat de 2 spermatozoizi, se ajunge la situatii similare din punct de vedere genetic: fie sunt 2 spermatozoizi 23X si mola este 46XX, fie sunt diferiti (X si Y) si mola este 46XY, sau sunt 23Y, caz in care celula moare rapid.
- Un ovul normal este fecundat de 2 spermatozoizi (exista deci 2 cromozomi paterni si 1 cromozom matern), situatie in care apare mola partiala.

Factori de risc pentru aparitia unei sarcini molare sunt:

- Varsta - riscul de dezvoltare a unei sarcini molare creste dupa 35 de ani, insa este prezent si daca femeia are o varsta foarte tanara (daca este in adolescenta)
- Antecedente de sarcina molara, mai ales daca au fost mai mult de 2
- Antecedente de avort spontan
- Dieta saraca in caroten (o forma de vitamina A), in vitamina A, sau alte dezechilibre alimentare
- Conditii sociale si economice defavorabile
- Antecedente de sarcina gemelara bivitelina
- Antecedente de infectii virale, parazitoze (in special toxoplasmoza)
- Tulburari endocrine (estrogenice, anomalii de ovulatie), imunologice
- Tulburati ale pH-ului local din vagin, uter
- Factori externi: radiatii, temperaturi extreme, asezare geografica (sarcina molara este mai frecventa in Asia de Sud Est, in Africa de Est si in Mexic: 1/200 de sarcini sunt molare).

Cel mai adesea, sarcina molara induce manifestari si modificari functionale asemanatoare (sau chiar identice) cu ale unei sarcini normale:
- amenoree (este primul semn care anunta o sarcina),
- modificari ale sanilor,
- tulburari urinare,
- manifestari digestive (sub forma greturilor matinale).
Modificarile initiale sunt comune, insa evolutia starii gravidei este un indicator al degenerescentei molare.

Caracteristice sarcinii molare sunt exagerarea fenomenelor si semnelor unei sarcini:

- Hiperemeza: varsaturi mai intense si mai frecvente decat la o gravida cu sarcina normala.

- Hemoragie vaginala: este cel mai important semn de sarcina cu probleme care apare precoce, in trimestrul 1, de obicei dupa luna a doua de gestatie. Este variabila in intensitate (neinsemnata sau grava) sau poate fi intermitenta (cand este intermitenta si persista cateva luni poate determina aparitia anemiei). Scurgerile sangvine usoare sunt considerate ca fiind normale intr-o sarcina normala (ele dureaza pana in momentul in care se lipesc foitele caducai - ceea ce se intampla de obicei pana in luna 4).
Daca insa pacienta observa tulburari ale scurgerilor (cantitative sau calitative: modificari de culoare, prezenta cheagurilor) este sfatuita sa anunte medicul.

- Scurgeri vaginale sangvinolente alaturi de eliminarea veziculelor molare (aparitia lor este patognomonica pentru sarcina molara).

- Tulburari metabolice (de tipul celor care apar in hipertiroidism) cum ar fi:
- astenia fizica sau psihica,
- tulburari in termoreglare (intoleranta la caldura, transpiratii profuze),
- modificari ale tonusului psihic bazal (iritabilitate, anxietate, apatie, hiperreactivitate, depresie),
- tahicardie,
- tremor al extremitatilor,
- aritmii, palpitatii, dispnee.
Acestea apar datorita nivelului crescut al beta HCG care poate mima TSH normal.

Daca exista suspiciunea clinica de sarcina molara, medicul va efectua pacientei un examen general si un examen ginecologic complet.

Cateva din cele mai frecvente modificari ale gravidei cu sarcina molara includ:

- Hipertensiune arteriala indusa de sarcina - este un semn frecvent al preeclampsiei. Sarcina molara poate sta la baza aparitiei acestei boli, fie in trimestrul 1, fie in trimestrul 2, la inceput.

- Preeclampsia este o boala asociata sarcinii ce se caracterizeaza prin hipertensiune arteriala dupa saptamana 20 de gestatie (cu valori peste 140/90 mmHg), proteinurie si edeme. In unele situatii se poate instala eclampsia precoce (aceasta este o complicatie a hipertensiunii arteriale gestationale ce include crize convulsive generalizate).

- Absenta batailor cardiace fetale - sarcina molara completa nu prezinta fat viu, ca urmare, nu se va inregistra activitate fetala.

- Uter cu dimensiuni mai mari decat ar impune o varsta gestationala. Desi un uter mult marit in dimensiuni este o caracteristica constanta a sarcinii molare, exista in practica obstetricala si alte cauze pentru aceasta, cum ar fi sarcina multipla, sarcina mai avansata decat varsta gestationala presupusa. Alte elemente caracteristice ale unei sarcini molare sunt uter care creste foarte repede in dimensiuni sau uter cu crestere neuniforma.
Exista (si chiar se pot palpa) chisturi ovariene.
Sarcina molara completa este diagnosticata in momentul actual pe baza investigatiilor paraclinice imagistice.
Cu ajutorul ecografiei simptomele gravidei sunt atent investigate si diagnosticate, iar diagnosticul se poate pune mult mai rapid ca in trecut, evitandu-se instalarea bolii trofoblastice gestationale (si in principal a cancerului trofoblastic).
Ca urmare a tehnicilor moderne de investigare, gravidele prezinta rar simptome atat de grave precum preeclampsia, hipertiroidism, varsaturi acute (care pot tulbura echilibrul acido-bazic al organismului).

Majoritatea sarcinilor molare pot fi identificate inca din stadii incipiente. De aceea, specialistii recomanda femeilor insarcinate sa se prezinte la medic daca prezinta semne sau simptome sugestive pentru o sarcina molara.
In unele cazuri sarcinile molare se incheie si se elimina spontan.
Diagnosticul se poate pune relativ usor, cele mai utilizate analize care se efectueaza sunt:

- Examen ginecologic complet: este important pentru a determina cu exactitate inaltimea fundului uterin, dimensiunile acestuia si sa inspecteze prezenta anumitor anomalii

-Determinari hematologice pentru a masura nivelul hormonilor de sarcina si a aprecia evolutia lor in dinamica.
Cel mai important este beta HCG (gonadotrofina corionica umana, fractiunea beta) si valorile lui sunt corelate cu evolutia si varsta sarcinii. HCG este un hormon pe care placenta il secreta si care are rol in mentinerea sarcinii, in inducerea unor modificari adaptative ale organismului matern pentru a sustine perioada de gestatie.
Sarcina normala are o variatie (in functie de saptamanile de gestatie) a beta HCG intre 1.000-10.000 UI. In sarcina molara beta HCG este secretat cu o rata foarte mare. Si se poate ajunge la valori de 300.000-500.000 UI (in unele cazuri pot fi chiar intre 1- 1,5 milioane UI).

- Ecografia pelviabdominala - ecografia se face in cadrul investigatiilor uzuale pentru determinarea evolutiei sarcinii.
Daca valorile beta HCG sunt insa alarmante, ecografia se realizeaza imediat si medicul va verifica cu atentie continutul uterin.
Exista si cazuri de sarcini molare descoperite intamplator, de exemplu la un examen pelvin de rutina. Din punct de vedere al aspectului ecografic, sarcina molara arata ca fulgii de zapada (aspectul este datorat veziculelor).
Ecografia transvaginala da informatii mult mai exacte si este tipul de ecografie cel mai indicat pentru diagnostic.
Mola completa este diagnosticata cel mai usor dupa saptamana a 9-a de evolutie.
Mola partiala ridica anumite probleme de vizualizare, insa de obicei diagnosticul este pus in cele din urma.

Alte investigatii paraclinice:
- Radiografia simpla (nu apare imaginea fatului)
- Amniografia
- Amnioscopia (se vizualizeaza molele hidatiforme)
- Punctia uterina.

Aceste investigatii nu mai sunt de actualitate si au fost inlocuite cu ecografia, insa se pot realiza cand aceasta nu este disponibila.
Daca pacienta este diagnosticata cu sarcina molara, atunci i se vor efectua o serie de teste suplimentare, cum ar fi analiza urinii, determinari hematologice aditionale, radiografii toracice pentru a se verifica existenta unor complicatii, cum ar fi:
- Preeclampsia (eclampsia)
- anemia
- Boala trofoblastica gestationala
- Hipertiroidism.

Alte modificari paraclinice ale pacientelor cu sarcina molara includ: scaderea concentratiei proteinelor, scaderea plasminogenului, scaderea activitatii plasminogenice, hipercoagulabilitate.

Dupa stabilirea diagnosticului de sarcina molara, prima intentie terapeutica include evacuarea acesteia.
Procedeul presupune aspirarea molei sau chiuretaj cu evacuare.

Nu se recomanda declansarea travaliului datorita riscurilor mari de hemoragie. Evacuarea se realizeaza cu pacienta sub anestezie generala si poate necesita ghidaj ecografic (pentru a se verifica indepartarea intregului tesut anormal).
Atat in timpul, cat si dupa interventie se poate administra oxitocina pentru a stimula contractiile uterine (astfel uterul poate fi ajutat sa revina la dimensiunile anterioare sarcinii, dar este stimulata si hemostaza fiziologica dupa ce mola a fost indepartata).
Daca pacienta este Rh negativa, anterior procedurii se realizeaza o imunizare Rh, pentru a preveni aparitia unor probleme la urmatoarele sarcini, cauzate de interactiunea anticorp-antigen.

In cazul in care pacienta nu isi (mai) doreste copii, se poate realiza operatia de histerectomie (indepartarea chirurgicala a uterului), ceea ce reduce posibilitatea de aparitie a unei boli trofoblastice gestationale dupa o sarcina.

Histerectomia este insa destul de rar realizata, fiind indicata mai ales in cazul pacientelor cu varsta de peste 40 de ani sau cu sangerari majore aparute dupa evacuarea uterului.
Daca medicii conidera ca pacienta are un risc crescut de aparitie a cancerelor trofoblastice, cel mai probabil vor indica administrarea de metotrexat (pentru a preveni aparitia acestor complicatii). Daca pacienta are deja o forma invaziva de cancer, acesta va fi tratat cu chimioterapice urmandu-se anumite scheme terapeutice in functie de grupa de risc in care a fost incadrata pacienta. Astel se pot utiliza regimuri monoterapice sau polimedicamentoase asociate cu radioterapie.
Cazurile de neoplazii care sunt descoperite inca din stadii incipiente (cand procesul nu a avut timp sa evolueze si sa invadeze tesuturile subiacente sau sa metastazeze) au o rata de vindecare de 99%.In cazul in care este o sarcina molara partiala si exista un fat aparent viabil si cu dezvoltare morfologica normala, sarcina va fi monitorizata foarte strict si nasterea va fi declansata de indata ce fatul se poate adapta vietii extrauterine (adica atunci cand principalele organe si sisteme sunt suficient dezvoltate si maturate, in special sistemul respirator si plamanii).

Dupa eliminarea sarcinii molare, aproximativ 90% dintre femei nu necesita un tratament suplimentar.

Se recomanda dozarea beta HCG dupa 1 saptamana de la evacuarea molei, apoi la un anumit interval bine stabilit pentru a se verifica starea si evolutia pacientului si eventual aparitia bolii trofoblastice gestationale (daca a ramas un fragment tisular in uter, exista posibilitatea ca acesta sa evolueze si ulterior sa degenereze).
De obicei monitorizarea este lunara, timp de 6 luni (se face la recomandarile medicului curant, in functie de particularitatile fiecarei paciente in parte). Pe masura ce beta HCG scade, monitorizarea pacientelor se reduce.

Pacientele diagnosticate si tratate pentru sarcina molara sunt sfatuite sa se prezinte la consulturile ginecologice ulterioare conform recomandarilor medicului.
Urmarirea evolutiei lor, chiar si dupa extragerea molei este importanta pentru a detecta din timp aparitia unui cancer trofoblastic.

Cele mai frecvente masuri de urmarire a evolutiei pacientelor sunt:

- Determinarea nivelului gonadotrofinelor - se face la 1-2 saptamani pana cand se normalizeaza. Apoi se masoara lunar pentru o perioada de 6 luni sau 1 an.
Daca hormonii nu scad, pacienta trebuie investigata suplimentar, deoarece exista posibilitatea dezvoltarii unui cancer (in special daca se modifica si dimensiunile si aspectul uterului).
Daca HCG nu se normalizeaza in 2-3 luni se indica tratamentul cu metotrexat (de obicei se administreaza in doza medie, combinat cu acidul folic).

- Administrarea unei metode contraceptive eficiente (cel putin cat timp este monitorizat nivelul HCG, de obicei un an, sau cat timp se administreaza metotrexat).

- Efectuarea periodica a analizei urinii (in cazul pacientelor care nu sunt sub tratament chimioterapic) timp de minim 6 luni.

- Mentinerea pacientelor sub control medical in cazul in care incearca sa aiba o noua sarcina (intr-un interval de timp de 12 luni de la tratarea unei sarcini molare complete).

Cel mai adesea pacientele cu sarcini molare se afla in tratamentul unui medic specialist de obstetrica ginecologie (acesta fiind cel care decide cu exactitate care sunt masurile si modalitatile de urmarie a evolutiei pacientei cu sarcina molara in antecedente).

Majoritatea cazurilor de cancer trofoblastic (choriocarcinom, tumori trofoblastice epiteloide) sunt limitate la nivelul uterului.
Dupa eliminarea molei, cancerul trofoblastic se dezvolta pe resturi de tesut trofoblastic (daca tratamentul local nu a evacuat complet uterul).
Daca pacienta este diagnosticata precoce in evolutie, sansele de vindecare totala sunt foarte mari.
Tratamentul se va baza pe actinomicina D sau metotrexat.

Cele mai frecvente reactii adverse ale tratamentului cu metotrexat includ:
- Micoze orale
- Conjunctivita
- Simptome asemanatoare gripei
- Afectare pulmonara.

Pacientele sunt sfatuite sa bea cantitati cat mai mari de lichide pe parcursul tratamentului cu metotrexat (chiar 2-3 litri/zi) pentru a ajuta la eliminarea toxinelor din organism, prin diureza fortata.

Reactiile adverse ale actinomicinei D sunt in principal:
- Varsaturi
- Alopecie (caderea parului)
- Insuficienta medulara (cu anemie, trompocitopenie).

Daca diagnosticul se pune intr-o etapa mai avansata tratamentul va trebui sa fie si el mai complex.

O femeie care a avut o sarcina molara necomplicata are un risc de 1-2% de a dezvolta o noua sarcina molara la urmatoarea fertilizare.
Riscurile sunt chiar mai mici decat de a dezvolta o sarcina ectopica (7-25%), asadar, din punct de vedere statistic, nu sunt motive de ingrijorare.
Deci, femeile cu sarcini molare in antecedente pot incerca fara teama sa conceapa un copil. Marea majoritate a cuplurilor care se confrunta cu aceasta problema au curaj si incearca, iar rezultatul este spectaculos: sarcina merge fara probleme si au si un copil sanatos.

Specialistii recomanda insa femeilor aflate in tratamente mai complexe (pentru complicatii ale sarcinii molare) sa astepte un an de la incheierea acestuia inainte sa incerce sa ramana insarcinate. Aceasta sugestie se datoreaza faptului ca nivelul beta HCG trebuie verificat periodic pentru o anumita perioada dar si pentru ca este necesar un anumit interval pentru ca chimioterapicele sa dispara complet din organismul femeii (citostaticele au efecte teratogene demonstrate clinic, iar efectele asupra unei sarcini sunt devastatoare). In cazul in care survine o sarcina in timpul acestui interval (in special in timpul tratamentului), cresterea beta HCG, pe care aceasta o va determina in mod obligatoriu, poate fi inregistrata si interpretata ca o recidiva a bolii trofoblastice gestationale si a molei. In unele cazuri se recomanda consultul genetic pentru ca tinerele cupluri sa stie daca riscurile de aparitie a unei noi sarcini cu risc sunt mai crescute.

Daca femeia a ramas a doua oara insarcinata, medicul o va monitoriza mult mai atent:
- Prin controale frecvente si complete
- Prin ecografii care sa certifice existenta unui fat sanatos
- Prin verificari periodice ale nivelului gonadotrofinelor.

Tonusul psiho-emotional

Pierderea unei sarcini, indiferent de stadiul de evolutie, este un moment deosebit de greu.
Sentimentul este similar si in cazul unei sarcini molare, chiar daca in aceasta situatie nu exista un fat. De aceea, tratamentul nu trebuie adresat doar acuzelor de ordin fizic ale pacientei ci trebuie avute in vedere si simptomele si suferintele ei de natura afectiva.
Spre deosebire de o pierdere normala de sarcina, pacienta cu sarcina molara are o grija suplimentara: cea legata de posibila aparitie a bolii trofoblastice gestationale. De aceea, specialistii recomanda femeilor sa se adreseze unui psihoterapeut ori de cate ori simt ca nu pot depasi singure astfel de momente grele.

Sarcina molara este o boala de natura obstetricala ce nu are nici un fel de tratament la domiciliu.
Toate masurile terapeutice se iau in clinicile de specialitate sau in spitale, sub atenta supraveghere a medicului.
Specialistii nu recomanda femeilor sa incerce sa isi provoace singure intreruperi de sarcina, deoarece rezultatele pot avea complicatii foarte grave, ducand chiar la moartea pacientei.